Wissenschaft

Bored and alone –

Zirkeltraining in der Neuroreha

Patienten sind mehr als 60% des Rehabilitationsalltags inaktiv und allein. Sie liegen im Bett und langweilen sich. Ein mehr an Therapie wäre vielfach nötig. Das ist jedoch unter den vorherrschenden Bedingungen im Gesundheitssystem nicht ohne weiteres möglich. Neue Konzepte müssen her. Ein vielversprechender Lösungsansatz ist das Zirkeltraining. Üben in der Gruppe macht Patienten viel Freude, fördert die soziale Interaktion und vor allem ist es äußerst effektiv. Auf die Plätze, fertig, los!

Jakob Tiebel

Die epidemiologische Entwicklung neurologischer Erkrankungen ist weltweit dramatisch. Im Wesentlichen ist dies durch die globale demographische Entwicklung zugunsten älterer Menschen begünstigt. Eine wachsende Zahl an Patienten in Krankenhäusern und Rehabilitationszentren müssen heute von Spezialisten aus dem Fachbereich der Neurologie versorgt werden. Die Neurologie behandelt neben Patienten mit Volkskrankheiten wie Polyneuropathie und Migräne vor allem Pa- tienten mit neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Parkinson und autoimmunologischen Erkrankungen wie Multiple Sklerose. Besonders rückt die Schlaganfallversorgung in den Fokus, weil es durch neue Therapiealternativen immer bessere Behandlungsmöglichkeiten gibt (vgl. GBD 2017).

Der Schlaganfall ist nach Angaben der WHO mittlerweile die zweithäufigste Todesursache weltweit, der dritthäufigste Grund für durch Krankheit und Tod reduzierte Lebensjahre und einer der Hauptgründe für ein Leben mit andauernder Behinderung (vgl. GBD 2017, Feigin 2014, Go 2014). Die Zahl der Menschen, die in ihrem Leben mindestens einen Schlaganfall erleiden, ist in den letzten 20 Jahren auf 33 Millionen p.a. gestiegen (84 Prozent, vgl. Feigin 2014). Bis 2030 wird mit einer Verdopplung der Fallzahlen gerechnet (vgl. Lozano et al. 2012, Murray et al. 2012, Krishnamurthi et al. 2013).

Während man vor 30 Jahren mit neurologischen Patienten nicht viel anzufangen wusste und der Fokus auf Palliation anstatt auf Rehabilitation lag, wird heute verstärkt auf übende Therapieverfahren gesetzt, um sensomotorische und kognitive Defizite effektiv zu behandeln (Dobkin 2004, Hanlon 1996, Page 2003, van Peppen et al. 2007). Das menschliche Gehirn ist plastisch und bleibt bis in das hohe Alter anpassungsfähig. Nach einer Schädigung ist das Gehirn im Stande sich gewissermaßen selbst zu regenerieren und in der Lage, schädigungsbedingte Defizite zu kompensieren (Kleim & Jones 2008). Die Etablierung neuer Bewegungsrepräsentationen und die Wiederherstellung von Bewegungskontrollkompetenzen erfordert allerdings ein an der Leistungsgrenze orientiertes, wiederholendes Üben von motorischen Aufgaben, die an die zu verbessernden Fähigkeiten adressieren (Dobkin 2004, Hanlon 1996, Page 2003, van Peppen et al. 2007).

Üben an der Leistungsgrenze ist entscheidend

Wenngleich sich die Standards stetig weiter verbessern und die Chancen einer erfolgreichen Rehabilitation von Patienten mit teils schweren Hirnschädigungen prognostisch steigen, so gibt es ein generelles Problem, mit dem die Neurorehabilitation zu kämpfen hat: Sie tut nicht genug von dem was sie weiß!

Gerade einmal 64 Prozent der Zeit befinden sich Schlaganfallpatienten in einer konventionellen Physiotherapieeinheit in ausreichender Aktivität. Kaur, English und Hilier konnten nachweisen, dass insbesondere das spezifische Üben zu kurz kommt.

Auch fitte Patienten liegen den ganzen Tag im Bett

West und Bernhard bemängelten bereits 2012 in ihrer Übersichtsarbeit „Physical Activity in Hospitalised Stroke Patients“, dass Patienten in stationären Einrichtungen rund 60 Prozent des Tages allein in ihrem Patientenzimmer verbringen und inaktiv sind (West & Bernhard 2012). Auch neuere Untersuchungen zeigen, dass das Krankenbett nach wie vor der zentrale Aufenthaltsort für viele Patienten ist. Auch die fitten liegen oft den ganzen Tag im Bett und stehen nur auf, wenn es nötig ist (Lay et al. 2016, Åstrand et al. 2016, Lacroix 2016, Rist et al. 2017). Gründe dafür gibt es nur wenige. Die frühe Aktivierung und Mobilisation ist machbar und sicher (Askim et al. 2012). Dies bestätigt sich auch im Zusammenhang mit der Frührehabilitation von COVID-19 Patienten, wobei die Umsetzung der Therapie natürlich einige Besonderheiten mit sich bringt. (AWMF 2020, weiterf. s.u. im Text).

Mehr als ein Drittel der Therapiezeit sind Patienten inaktiv

Selbst in Therapieeinheiten, in denen der Patient vermeintlich ins Schwitzen kommen sollte, wird überproportional viel gefaulenzt (Kaur et al. 2012). Gerade einmal 64 Prozent der Zeit befinden sich Schlaganfallpatienten in einer konventionellen Physiotherapieeinheit in ausreichender Aktivität. Kaur, English und Hilier konnten nachweisen, dass insbesondere das spezifische Üben zu kurz kommt. Nur ein Viertel der Therapiezeit wird mit Schlaganfallpatienten an relevanten Alltagsaktivitäten wie dem Stehen und Gehen gearbeitet (Kaur et al. 2012). Ein Fünftel der Zeit wird unspezifisch geübt, was nach aktuellem wissenschaftlichem Stand keinen signifikanten Einfluss auf das motorische Outcome hat (Verbeek et al. 2014). Geforderte 800 Schrittwiederholungen (Pohl et al. 2007; ReMoS Arbeitsgruppe 2015), die ein nicht gehfähiger Patient zur Wiederherstellung seiner Gehfähigkeit üben sollte, werden selten bis nie erreicht (Lang et al. 2009, Kimberly et al. 2010). Der Durchschnitt liegt bei gerade einmal 185 Schritten pro Tag (Kimberley et al 2010). Das sind keine 5 Repetitionen pro Minute (Kimberley et al. 2010) und für das motorische Lernen eindeutig zu wenig (ReMoS Arbeitsgruppe, Verbeek et al. 2014).

Therapeuten unterliegen Fehlern in der Wahrnehmung

Problembewusstsein ist kaum vorhanden. Therapeuten unterliegen scheinbar Fehlern in ihrer Wahrnehmung und überschätzen die Aktivitätslevel ihrer Patienten systematisch (Kaur et al. 2013). Häufig wird die Diskrepanz damit entschuldigt, dass die Leistungsfähigkeit der Patienten das verlangte Mehr an Therapie nicht zulasse. Dem entgegen stehen qualitative Befunde von Luker und Kollegen aus 2015 die bestätigen, dass Patienten eher der Auffassung sind, nicht genug Therapie bekommen zu können: „The more I did the better it was because this leg never worked. Now it is working!“; Sie oft nicht wissen, was sie außerhalb der Therapien machen sollen, da es keine Angebote gibt: „The help was good downstairs [in the physiotherapy gym] but when I come up here, I go to bed again - so what can I do?“; Und sie sich deshalb häufig allein fühlen und sich langweilen: „What happens during the day? Nothing! It’s boring, very boring!“ (Luker et al. 2015).

Die Holländische Arbeitsgruppe um Kwakkel und Verbeek konnte bereits 2014 nachweisen, dass ein spezifisches Mehr an Therapie von 16 Stunden innerhalb der ersten 6 Monate nach einem Schlaganfall zu einem signifikant besseren Outcome führt: „The results of the present research synthesis support the hypothesis that augmented exercise therapy has small but favourable effects on ADL (e.g. walking), particulary if therapy input is augmented at least 16 hours within the first 6 months after stroke.“ (Verbeek et al. 2014).

Die passive Kultur muss sich dringend ändern

Eine Woche im Bett liegen entspricht zehn Jahren Muskelalterung. Andere Fachbereiche haben das Problem bereits für sich erkannt und begonnen zu handeln. Die Kampagne „EndPJparalysis“ ist ein positives Beispiel dafür, wie Experten und die gesamte Organisation dazu beitragen können, das positive Verhalten ihrer Patienten im Krankenhaus bestmöglich zu verändern, berichtet die Zeitschrift für Physiotherapeuten im Juli 2019. „Die Challange begann bereits im April 2018 und bis jetzt sind durch die Kampagne mehr als 760.000 Patienten im Krankenhaus nicht mehr im Schlafanzug unterwegs, fast 800.000 sind mobil (Stand Mai 2019). Auf der Website zur Kampagne (https://endpjparalysis. org) sind einige bewegende Geschichten von Patienten zu lesen, die Mut machen und motivieren“.

Strukturelle Umorganisation von Therapien für verbesserte Patientenversorgung

In Bezug auf die zusätzliche Trainingszeit stellt sich heraus, dass mindestens 30 Minuten mehr am Tag bei 5 Werktagen über 6 Wochen nötig sind, um die Gehfähigkeit signifikant zu verbessern. Bei Gehgeschwindigkeit und Gehstrecke ergab eine zusätzliche Trainingszeit von über 60 Minuten pro Woche signifikante Effekte.

In der neurologischen Rehabilitation kann insbesondere die strukturelle Organisation von Therapien zu einer verbesserten Patientenversorgung und dem nötigen Mehr an Aktivität beitragen. „People with stroke spend more time in active task practice, when physiotherapy rehabilitation is provided in circuit classes compared to individual therapy sessions” war die Kernaussage einer Observationsstudie von Coralie English und Kollegen aus 2014 (English et al. 2014). Zirkeltraining (in der Literatur häufig als circuit classes oder circuit training bezeichnet) ist eine Trainingsform bei der unterschiedliche Übungsstationen nacheinander vom Patienten durchzuführen sind. Die einzelnen Stationen bestehen dabei jeweils aus einer spezifischen Übung und sind meist kreisförmig angelegt. Je nach Übungsauswahl und Ausführungsmodalität schult Zirkeltraining schwerpunktmäßig die Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit oder Schnelligkeit.

Zirkeltraining in der Schlaganfallrehabilitation – individuell oder in der Gruppe (mit mehr als zwei Patienten zur gleichen Zeit) – besteht in der Regel aus einem maßgeschneiderten Interventionsprogramm mit Fokus auf das Training funktioneller Aufgaben wie Stehen und Gehen. Das Zirkeltraining stellt damit eine geeignete Trainingsform dar, um verschiedene Inhalte in unterschiedlichen Phasen der Schlaganfallrehabilitation zu integrieren. Für Therapeuten bietet diese Form des Trainings die Möglichkeit sowohl die Gruppe als auch die Einzelperson im Auge zu behalten (ReMoS Arbeitsgruppe 2015).

Wirksamkeit nachgewiesen und mit guter Evidenz belegt

Verschiedene Übersichtsarbeiten (unter anderem von English & Hillier 2010, English et al. 2017, Wevers et al. 2009) und zahlreiche Einzelstudien (Mead et al. 2007, Verma et al. 2011, Mudge et al. 2009, Outermans et al. 2010, Salbach et al. 2004, Yang et al. 2006, Blennerhassett & Dite 2004, van Vliet et al. 2005, Pang et al. 2005) evaluierten die Effektivität von Zirkeltraining in Bezug auf die Rehabilitation der unteren Extremitäten. Die Evidenzlage macht deutlich, dass ein zusätzliches spezifisches Training zur Verbesserung der Gehfähigkeit, Gehgeschwindigkeit und die Gehstrecke bei subakuten und chronischen Patienten als sehr effektiv einzuschätzen ist. Allerdings ist mehr nicht gleich mehr. Es hat sich herausgestellt, dass ein spezifisches Beinfunktions- bzw. Gehtraining notwendig ist, um Verbesserungen in Bezug aufs Gehen zu erzielen – ein unspezifisches Funktionstraining kann hier nicht das gleiche leisten. In Bezug auf die zusätzliche Trainingszeit stellt sich heraus, dass mindestens 30 Minuten mehr am Tag bei 5 Werktagen über 6 Wochen nötig sind, um die Gehfähigkeit signifikant zu verbessern. Bei Gehgeschwindigkeit und Gehstrecke ergab eine zusätzliche Trainingszeit von über 60 Minuten pro Woche signifikante Effekte.

Gruppentherapie unter COVID-19 kein generelles Tabu

In Zeiten von COVID-19 unterliegt die Gruppentherapie natürlich erschwerten Bedingungen. Infizierte Patienten müssen unter strengster Berücksichtigung geltender Isolationsmassnahmen und unter Eigenschutz behandelnder Therapeuten behandelt werden. In der Regel erfolgt die Therapie hier im Patientenzimmer, bei schwer betroffenen Patienten sogar im Bett (AWMF 2020).

COVID-19-Erkrankte können erst bei Symptomfreiheit über mindestens 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung, frühestens 10 Tage nach Symptombeginn und bei negativem PCR-Befund aus zwei zeitgleich durchgeführten Abstrichen (ein oropharyngealer und ein nasopharyngealer Abstrich) als SARS-CoV-2-negativ (Post COVID-19-Fälle) oder hohem Ct-Wert, der mit Nicht-Anzüchtbarkeit von SARS-CoV-2 einhergeht, ohne Hygieneisolation zur regulären (Früh-) Rehabilitationsbehandlung aufgenommen werden (AWMF 2020).

Für Gruppentherapien sollen abhängig von Raumgröße, -volumen, -belüftungsmöglichkeiten, körperlicher Intensität der Therapien und dem Einsatz von Barrieremaßnahmen maximale Gruppenstärken definiert werden, die nicht überschritten werden sollten. Vor, sowie bei Betreten und Verlassen der Therapieräume müssen Menschenansammlungen, z.B. in Wartebereichen, vermieden werden. Dies kann z.T. über entsprechende Informationen oder über die elektronische Terminplanung organisiert werden (AWMF 2020).

Bei Therapien an Geräten, die von mehreren Patienten abwechselnd genutzt werden, muss auf eine konsequente Flächendesinfektion nach Benutzung geachtet werden. Bei kooperationsfähigen Patienten kann das auch durch die Patienten selber erfolgen, eine Supervision ist aber erforderlich (AWMF 2020).

Die Ergebnisse in der Zusammenschau

Gruppentherapien in der Rehabilitation, insbesondere spezifische Zirkeltrainings, haben nachweislich Potenzial, wenn es um die Erhöhung der Behandlungsdosis und -intensität geht. In Zeiten von COVID-19 ist es in Sachen Gruppentherapie natürlich etwas komplizierter, aber keineswegs aussichtslos, wie die Empfehlungen der zitierten AWMF Leitlinie zeigen. Bei etwaigen Angeboten sind strengere Hygienemassnahmen einzuhalten und natürlich dürfen akut infizierte Patienten nicht teilnehmen. Für die Anschlussrehabilitation von Post COVID-19-Fällen ist die Gruppe dann aber wieder eine vielversprechende Option.

Denn durch die Pandemie wird die therapeutische Versorgung in der Rehabilitation gerade noch zusätzlich auf die Probe gestellt. Es gilt also Angebote zu implementieren, die den erhöhten Bedarf an Therapien sinnvoll decken. Hier spielt die Gruppentherapie ihre Chancen voll aus und bietet darüber hinaus Wirkfaktoren die es im Einzelsetting nicht gibt. Wie beispielsweise die Gruppen-Kohäsion, die nach längerer Zeit der Isolation aus psychologischer Sicht einen nicht unbedeutenden Einfluss auf den Erfolg einer Heilbehandlung nimmt.

Literatur

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