Moderne Gangrehabilitation –

Wo stehen wir und wo geht es hin?

Nach kurzer kritischer Auseinandersetzung mit den traditionellen streng formalisierten Therapiekonzepten beleuchtet der Artikel die wesentlichen Eckpfeiler der modernen Gangrehabilitation. Hier deuten neueste Forschungsergebnisse verstärkt darauf hin, dass eine flächendeckende Implementierung gerätegestützter Verfahren bis in den ambulanten Nachsorgesektor unumgänglich ist. Der Paradigmenwechsel in der Neurologie ist noch nicht abgeschlossen – wir stecken mitten drin!

Text: Jakob Tiebel

Aus Tradition gut?

Traditionelle krankengymnastische Schulen wie Bobath, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation oder Vojta unterscheiden sich in ihrer Effektivität nachweislich kaum voneinander. Anhänger dieser Schulen gehen von einem Transfer einer erlernten motorischen Aufgabe auf die  nächste aus. Postuliert wird eine monokausale Kette, der entsprechend das Bobath-Konzept beispielsweise das Sitzen und Stehen als wesent­liche Voraussetzung für das Gehen ansieht. Vor dem Hintergrund heutiger Erkenntnisse zum motorischen Lernen und der Funktions­erholung bei zentralmotorischen Bewegungs­stö­rungen sind diese Ansichten jedoch kaum noch haltbar. Aller Kritik zum Trotze genießen die  alt hergebrachten Verfahren jedoch heute Ansehen und bestimmen mitunter die Be­hand­lungsroutinen, obwohl sie der zunehmenden Forderung nach Evidenzbasierung kaum noch
standhalten.

Entwicklung moderner Lokomotionstherapie

Erfreulicherweise hat sich die Stand- und Gangrehabilitation in den letzten Jahrzehnten einem Wandel unterzogen. Gegenüber den streng formalisierten Therapiekonzepten hat sich zunehmend ein aufgabenspezifisch repetitiver Ansatz durchgesetzt, bei dem die motorische Aufgabe, die erlernt werden soll, durch das maximal wiederholte Ausführen ebendieser geübt wird.
Die moderne Lokomotionstherapie umfasst das repetitive Üben des Gehens sogar unter Einsatz moderner Gangmaschinen und Laufbänder mit Gurtsicherung. Wo einst noch Tonusminderung und das Üben von gangvorbereitenden Fertigkeiten im Sitz im Vordergrund standen, wird das Stehen und Gehen an sich nun schon frühestmöglich in der Funktion geübt. Abb. 1: Die Skaggs-Robinson-Kurve leitet sich von der gleichnamigen Hypothese ab, die die amerikanischen Psychologen Ernest B. Skaggs und Edward S. Robinson formulierten, um die Auswirkungen von Ähnlichkeit dargebotener Lerninhalte auf Behaltensleistung zu beschreiben. Je ähnlicher sich Aufgaben sind, umso größer ist der Lerntransfer zwischen ihnen. Je unterschiedlicher sie hingegen sind, umso geringer der Lerntransfer. Ähnliche Aufgaben, deren Anforderungen in Bezug auf das Lernziel divergieren, können sich sogar negativ auf den Lernerfolg auswirken (Negativtransfer). Bei völliger Abweichung vom Lernziel kommt es zu keinem Transfer (Nulltransfer). (Übungsbilder © by www.physiotherapyexercises.com).
 

Phaseneinteilung in der Gangrehabilitation

Entsprechend der Einschränkung des Patienten können drei wesentliche Übergangsphasen mit unterschiedlichen Zielsetzungen im zeitlichen Ablauf der Rehabilitation unterschieden werden:

1. Mobilisation des Patienten aus dem Bett
2. Wiederherstellung der Gehfähigkeit
3. Verbesserung der Ausdauer (Gehstrecke),
   Gehgeschwindigkeit und Gangsicherheit

Da sich bei sehr früh mobilisierten Schlaganfallpatienten eine signifikant bessere Funktionserholung zeigt, sollte im Regelfall den grob gefassten Forderungen „Wake up and move“, „Out of bed“ und „Learn walking by walking“ gefolgt werden. Bei kreislaufinstabilen Patienten ist in der Frühphase der Rehabilitation natürlich Finger­spitzengefühl gefragt. Ausnahmen sollten jedoch nicht zur Regel werden. Dies führt aufgrund des nachweislich intensiven Drangs nach Individualisierung der Therapie durch den Therapeuten erfahrungsgemäß zum Scheitern aller guten Vorsätze.

Robotik vereinfacht die hochfrequente Therapie

Wird das Gehen durch Gehen geübt, scheint zunächst unabhängig von der Technik die Anzahl der Schritte pro Trainingseinheit wesentlich für den Behandlungserfolg zu sein. Die damit verbundene körperliche Anstrengung bei Anwendung manueller Verfahren ist für Therapeuten allerdings kaum tolerabel. Nicht gehfähige Patienten sollten nach aktuellen Leitlinienempfehlungen 800 - 1000 Schritte pro Tag erreichen. Daher empfiehlt es sich im Grunde immer, einen Gangtrainer einzusetzen, um die geforderte Therapieintensität zu erreichen. Der Gangtrainer, durch den der gurtgesicherte Patient das Gehen repetitiv üben kann, ersetzt den Therapeuten dabei nicht. Der Einsatz eines Gangtrainers als supportive Basis ist effektiver, sodass dadurch nach aktueller Studienlage jede vierte bis siebte Gehunfähigkeit vermieden werden kann.

Prädiktion der Gehfähigkeit nach Schlaganfall

Die Wahrscheinlichkeit, nach einem Schlaganfall wieder unabhängig gehen zu können, ist für Patienten und ihre Angehörigen von großer Bedeutung. Denn die Fähigkeit sich selbstständig fortzubewegen bestimmt maßgeblich den Grad der Unabhängigkeit im Alltag nach der Rehabilitation und damit einhergehend die nötigen Schritte der Krankenhausentlassungsplanung. Bereits in der ersten Woche nach einem Schlaganfall kann mithilfe des sogenannten TWIST-Algorithmus bereits eine recht genaue Vorhersage getroffen werden, ob und wie gut Schlaganfallpatienten nach sechs bis zwölf Wochen Rehabilitation wieder gehen können. Für die Erhebung sind nur zwei simple motorische Tests erforderlich, die vom Therapeuten direkt am Patientenbett durchgeführt werden können.
Abb. 3: Die Abbildung zeigt den TWIST-Algorithmus. Patienten mit TCT >40 in der ersten Woche nach Schlaganfall können mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit nach 6 Wochen wieder selbstständig gehen. Bei Patienten mit einem TCT <=40 entscheidet der Kraftgrad in den Hüftextensoren über das Outcome nach 12 Wochen. Patienten mit einem Kraftgrad >=3 in der ersten Woche nach Schlaganfall können nach 12 Wochen selbstständig gehen. Die übrigen Patienten bleiben auch nach 12 Wochen abhängig von der Hilfe anderer. Sie können nicht selbstständig gehen.
Marie-Claire Smith und Kollegen untersuchten hierfür in einer 2017 durchgeführten Studie zahlreiche Prädiktoren, die für das Wiedererlangen der Gehfähigkeit nach einem Schlaganfall diskutiert wurden, und kamen auf Grundlage ihrer Analysen zu dem Ergebnis, dass eine recht genaue Vorhersage anhand einfach durchzuführender Assessments (dem Trunk-Control-Test und der MRC-Hüftextensionskraftgrade) möglich ist. Der aus den Untersuchungsergebnissen abgeleitete TWIST-Algorithmus kann die klinische Entscheidungsfindung unterstützen und einen Ausblick auf die zu erwartenden Funktionsrückgewinne geben (s. THERAPY 2/2018, S. 27). Zudem berichten Mahendran und Kollegen in ihrer 2019er-Publikation, dass bei Schlaganfallpatienten insbesondere die Ausdauerfähigkeit zum Entlasszeitpunkt aus dem Krankenhaus als Prädiktor für das Aktivitätsverhalten in den ersten 6 Monaten angesehen werden kann (s. Artikel S. 56 in dieser Ausgabe).

Neue Erkenntnisse zum Einsatz des Gangtrainers

Nach bisheriger Auffassung von Experten eignet sich das Laufbandtraining insbesondere für bereits gehfähige Patienten zur Verbesserung von Gehstrecke und Gehgeschwindigkeit und das elek­-
tromechanisch-assistierte Gehtraining vor allem für nicht gehfähige Patienten zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit. Die deutsche Arbeitsgruppe um Jan Mehrholz und Marcus Pohl schärft in ihrer Ende 2018
publizierten systematischen Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse das Bild und bringt einige
neue Erkenntnisse hervor. In die Auswertung wurden 95 randomisierte kontrollierte Studien mit
insgesamt 4458 Patienten nach Schlaganfall eingeschlossen. Mehrholz und Kollegen geben an: „Das Besondere an dieser Netzwerk-Metaanalyse ist, dass erstmals konkurrierende Ansätze zur
Verbesserung des Gehens nach einem Schlagan­fall gemeinsam ausgewertet und statistisch direkt miteinander vergleichbar gemacht wurden, sodass sie nach ihren Effekten differenziert beur­-
teilt werden konnten.“ Damit kann die Arbeit als Ergänzung zu den bisherigen Cochrane Reviews und Metaanalysen betrachtet werden. In ihrem Ergebnisteil kommen die Forscher zu dem Schluss, dass im Vergleich zu einer kon­ventionellen Gangtherapie insbesondere das Endeffektor-assistierte Gehtraining signifikant und klinisch bedeutsam die Gehgeschwindigkeit und die Gangausdauer nach einem Schlaganfall verbessert. Hingegen erreicht die Laufbandtherapie mit Teilkörpergewichtsentlastung im Vergleich zu einer konventionellen Therapie signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserungen im Bereich der Gangausdauer. Zudem deuten die Analysen, ebenso wie frü­here Publikationen dieser und anderer Arbeitsgruppen, erneut auf den Vorteil des Gehtrainings mit Endeffektorgeräten im Vergleich zu Exoskelettsystemen hin. Allerdings gibt es nach wie vor keine kontrollierten Studien, die die unterschiedlichen  gerätespezifischen Ansätze direkt miteinander vergleichen.
  Abb. 4: Bereits 2012 berichteten Mehrholz und Kollegen erstmals im Rahmen eines systematischen Reviews mit Metaanalyse über mögliche Vorteile des Endeffektor-basierten Gehtrainings gegenüber Exoskeleton- und konventionellem Gehtraining. Die Ergebnisse der Netzwerk-Metaanalyse aus 2018 unterstreichen diese Funde, wodurch Endeffektor-Systeme im Kontinuum der Gangrehabilitation ein breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten bieten. Angefangen bei der Wiederherstellung der Gehfähigkeit bis hin zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit und Gangausdauer können sie sinnvoll eingesetzt werden.
 

Klare Empfehlung in Richtung Geräteunterstützung

Für die Praxis bedeuten die Ergebnisse, dass die elektromechanisch-assistierte Gangtherapie aufgrund ihrer nachweisbaren Vorteile gegenwärtig die wahrscheinlich beste Therapieoption darstellen, um die unterschiedlichen Dimensionen des Gehens zu verbessern. Nach Auffassung von Mehrholz und Kollegen haben die Forschungsergebnisse bedeutsame Auswirkungen auf die neurologische Rehabilitation. Gefordert wird eine flächendeckende  Implementierung gerätegestützter Therapieverfahren in der neurologischen Gangrehabilitation. Diese Forderungen haben insbesondere große Auswirkung auf den ambulanten Sektor und dessen Finanzierung. Ein Umdenken ist unumgänglich: weg von traditioneller Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis hin zu den modernen Verfahren gerätegestützter Gangrehabilitation.

Die Dosis bringt den Erfolg

Neben der Aufgabenorientierung wird nach heutigen therapiewissenschaftlichen Erkenntnissen von einer so genannten Dosis-Wirkungs-Beziehung in der neurologischen Rehabilitation ausgegangen. Sie beschreibt den Zusammenhang von Übungsfrequenz, -dauer und -intensität auf das Behandlungsergebnis. Das Motto lautet hier „More is better…“. Bringt man diese Aussage mit der Forderung nach Aufgabenspezifität in Einklang, so kann postuliert werden: „…and a specific more is even best!“.

Standardisierte Messverfahren in der Gangrehabilitation

Zur Bestimmung der Gehfähigkeit eignen sich insbesondere die Functional Ambulation Cate­gories (FAC), mit deren Hilfe Therapeuten im klinischen Alltag eine schnelle und intuitive Einschätzung der Gehfähigkeit in fünf Stufen durchführen können. Das Ergebnis ist entscheidend, wenn es zum Beispiel darum geht, Patienten ihrem Fähigkeitsniveau nach in Subgruppen für die Gangtherapie einzuteilen (s. THERAPY 2, 2017 S. 16). Für die Messung der Gehstrecke und Ausdauerfähigkeit eignet sich der 6-Minuten-Gehtest (6-MWT). Über einen Zeitraum von sechs Minuten geht der Patient möglichst schnell auf einer ebenen Strecke. Am besten geeignet ist ein Rundkurs, der abrupte Richtungs- und Tempowechsel verhindert. Die zurückgelegte Distanz wird mit einem mitgeführten Distanzmessrad oder anhand der abgesteckten Strecke vom Therapeuten gemessen. Die Gehgeschwindigkeit bei selbstgewähltem Tempo oder ggf. bei hoher Geschwindigkeit kann mittels 10-Meter-Gehtest (10-MWT) erhoben werden. Der Test ist ebenfalls denkbar einfach. Auf ebenem Boden werden vier Stellen markiert. Die erste Markierung ist der Startpunkt (0 m). Die zweite Markierung erfolgt bei 2 m. Diese dient ausschließlich der Messperson als Zeitmessungsstartpunkt. Die dritte Markierung erfolgt bei 8 m: Hier endet die Zeitmessung. Die vierte Markierung dient als Endpunkt für die Testperson (10 m). Es wird also eine Strecke von 10 m markiert, jedoch lediglich die Zeit auf einer Strecke von 6 m gemessen. Die Zeitmessung erfolgt mit einer Stoppuhr, die Gehgeschwindigkeit wird in Sekunden und Zehntelsekunden gemessen und dann auf Meter/sec umgerechnet.
Für die Balance ist nach wie vor die Berg-Balance-Scale (BBS) der Goldstandard, wobei auch der BEST und weitere spezifische Assessments zur Erfassung des individuellen Sturzrisikos nicht völlig außer Acht gelassen werden sollten. Die Entscheidung für oder gegen ein Messinstrument kann evaluationsspezifisch variieren.

Anregungen für die weitere Forschung

Künftige Studien zur Gangrehabilitation sollten die Dosis-Wirkungs-Beziehung (Anzahl der Wiederholungen) sowie die Therapieintensität in den Fokus rücken. Systematische Übersichtsarbeiten sollten laut Mehrholz und Kollegen individuelle Patientendaten einbeziehen, um die Effekte des Gehtrainings noch genauer beschreiben zu können. Des Weiteren gibt es, wie bereits erwähnt, bis heute keine kontrollierten Studien, die die unterschiedlichen gerätespezifischen Ansätze direkt miteinander vergleichen. Auch dieser Aspekt sollte Gegenstand zukünftiger Forschung sein, um bisherige Erkenntnisse abzusichern, welche Systeme wann den größten Nutzen für die Gangrehabilitation stiften. Zur Beantwortung aller Forschungsfragen werden tendenziell multizentrische Studien mit aus­reichend großen Fallzahlen erforderlich sein. Dies sollte als Herausforderung und nicht als unüberwindbare Hürde angesehen werden und in der Vorplanung gut überlegt und entsprechend berechnet werden.