WISSENSCHAFT
Frühes endeffektorbasiertes Gangtraining bei schwer betroffenen Schlaganfallpatienten mit Neglect
Was die Studie zeigt – und was das für den Einsatz des Endeffektor-Gangtrainers lyra bedeutet
Jakob Tiebel
Unternehmensberater Gesundheitswesen
Frühe, intensive Gangrehabilitation gilt in Leitlinien als zentraler Baustein der Schlaganfallrehabilitation, insbesondere bei Patienten, die in der subakuten Phase noch nicht gehfähig sind. Gleichzeitig gibt es eine Patientengruppe, die in robotikgestützten Studien traditionell unterrepräsentiert oder explizit ausgeschlossen wurde: Menschen mit visuospatialem Neglect (VSN), typischerweise nach rechtshemisphärischem Schlaganfall. VSN ist ein negativer Prädiktor für funktionelle Outcomes und erschwert die Mobilitätswiederherstellung, unter anderem durch Aufmerksamkeits- und Wahrnehmungsdefizite sowie geringe Einsicht in eigene Einschränkungen. Genau diese Evidenzlücke adressiert die randomisierte Studie von Gorsler et al. (Frontiers in Neurology, 2025).
Fragestellung und Hypothese
TDie Autoren untersuchten, ob frühes endeffektor-basiertes Gangtraining als Zusatz zur Standardtherapie bei schwer betroffenen, nicht gehfähigen subakuten Schlaganfallpatienten mit VSN wirksamer ist als eine aktive Kontrollintervention (frühe Vertikalisierung im Stehtrainer) – jeweils zusätzlich zur üblichen Physio- und Neglecttherapie. Primärer Endpunkt war die Gehfähigkeit, sekundär wurden Rumpfstabilität und Balance betrachtet.
Studiendesign, Population und Interventionen
Es handelt sich um eine prospektive, randomisierte, assessor-verblindete kontrollierte Studie (Proof-of-Concept). Eingeschlossen wurden 43 Patienten in der frühen subakuten Phase (7–80 Tage post Stroke) mit erstem rechtshemisphärischem Schlaganfall und linksseitigem VSN. Alle waren nicht gehfähig (FAC ≤ 2) und mussten hämodynamisch stabil im Stand sein. Die Kohorte war klinisch deutlich schwer betroffen (u. a. hohe funktionelle Abhängigkeit, eingeschränkte Rumpffunktion).
Die Zusatzintervention bestand aus neun Einheiten à 30 Minuten und fand über etwa zwei bis drei Wochen statt. In der Kontrollgruppe wurden die Patienten früh im Stehtrainer vertikalisiert, in der Interventionsgruppe erhielten sie ein endeffektor-basiertes Gangtraining. In beiden Gruppen kamen Geräte desselben Herstellers zum Einsatz: der THERA-Trainer balo als Stehtrainer und der THERA-Trainer lyra für das Gangtraining. Für das Gangtraining war eine Gehgeschwindigkeit von mindestens 1,5 km/h geplant. Der Body-Weight-Support (BWS) lag zu Beginn bei maximal 30%. Wenn Patienten klinisch erkennbar überfordert waren, durfte der BWS vorübergehend bis auf 60% erhöht werden; danach wurde die Geschwindigkeit reduziert. Das macht die Studie sehr praxisnah: Die Parameter wurden konsequent an die Belastbarkeit der schwer betroffenen Patienten angepasst („feasibility first“).
Neglect ist kein Grund, Gangtraining zu verschieben – sondern ein Grund, es gezielt zu ermöglichen.
Outcomes und Auswertung
Der primäre Outcome war die Functional Ambulation Category (FAC), ausgewertet mittels ordinaler logistischer Regression. Es wurde eine Intention-to-treat (ITT)-Analyse mit multipler Imputation und zusätzlich eine Per-protocol (PP)-Sensitivitätsanalyse durchgeführt (PP: mindestens 6 von 9 Einheiten und Post-Messung).
Bei der Intention-to-treat (ITT)-Analyse wurden alle Teilnehmenden so ausgewertet, wie sie ursprünglich der Gruppe zugeteilt wurden – auch wenn jemand nicht alle Trainingseinheiten geschafft hat oder vorzeitig ausgestiegen ist. Fehlende Messwerte (z. B. weil die Abschlussmessung fehlt) wurden nicht einfach weggelassen, sondern mit einer statistischen Methode plausibel ergänzt (multiple Imputation). Das kann man sich so vorstellen: Das Programm erstellt auf Basis der vorhandenen Daten mehrere realistische „Ersatzwerte“, rechnet damit und fasst die Ergebnisse zusammen. Dadurch wird das Ergebnis weniger verzerrt, als wenn man nur die „fertigen“ Fälle betrachtet. Zusätzlich wurde die Per-protocol (PP)-Analyse als Kontrollrechnung gemacht. Hier wurden nur die Personen berücksichtigt, die die Behandlung weitgehend wie geplant erhalten haben – in dieser Studie: mindestens 6 von 9 Einheiten und eine Abschlussmessung. Das zeigt, ob die Ergebnisse auch dann ähnlich sind, wenn man nur diejenigen betrachtet, die das Programm tatsächlich ausreichend durchgeführt haben. ITT markiert also den Effekt unter „klinisch realistischen“ Bedingungen (inklusive Ausfällen), PP prüft, ob das Ergebnis auch bei „optimaler Teilnahme“ stabil bleibt.
Sekundäre Outcomes waren unter anderem die Trunk Impairment Scale (TIS) sowie eine Kurzform der Berg Balance Scale (BBS).
Bei der Intention-to-treat (ITT)-Analyse wurden alle Teilnehmenden so ausgewertet, wie sie ursprünglich der Gruppe zugeteilt wurden – auch wenn jemand nicht alle Trainingseinheiten geschafft hat oder vorzeitig ausgestiegen ist. Fehlende Messwerte (z. B. weil die Abschlussmessung fehlt) wurden nicht einfach weggelassen, sondern mit einer statistischen Methode plausibel ergänzt (multiple Imputation). Das kann man sich so vorstellen: Das Programm erstellt auf Basis der vorhandenen Daten mehrere realistische „Ersatzwerte“, rechnet damit und fasst die Ergebnisse zusammen. Dadurch wird das Ergebnis weniger verzerrt, als wenn man nur die „fertigen“ Fälle betrachtet. Zusätzlich wurde die Per-protocol (PP)-Analyse als Kontrollrechnung gemacht. Hier wurden nur die Personen berücksichtigt, die die Behandlung weitgehend wie geplant erhalten haben – in dieser Studie: mindestens 6 von 9 Einheiten und eine Abschlussmessung. Das zeigt, ob die Ergebnisse auch dann ähnlich sind, wenn man nur diejenigen betrachtet, die das Programm tatsächlich ausreichend durchgeführt haben. ITT markiert also den Effekt unter „klinisch realistischen“ Bedingungen (inklusive Ausfällen), PP prüft, ob das Ergebnis auch bei „optimaler Teilnahme“ stabil bleibt.
Sekundäre Outcomes waren unter anderem die Trunk Impairment Scale (TIS) sowie eine Kurzform der Berg Balance Scale (BBS).
Gerade die Schwerstbetroffenen profitieren nicht allein vom Stehen, sondern vom frühen, aufgabennahen Gehen.
Primäre Ergebnisse: Vergleich Gangtraining vs. Stehtraining beim Hauptendpunkt (Gehfähigkeit/FAC)
In der ITT-Analyse zeigte sich keine statistisch signifikante Überlegenheit des endeffektor-basierten Gangtrainings gegenüber der Stehtrainer-Kontrolle (OR 1,20; 95% CI 0,30–4,78). Auch in der PP-Analyse wurde die Gesamtüberlegenheit nicht signifikant (OR 4,08; 95% CI 0,80–20,87), allerdings mit einem deutlich größeren Effektmaß und breiter Unsicherheit (Konfidenzintervall), typisch für kleine Proof-of-Concept-Studien.
Entscheidend ist der von den Autoren herausgearbeitete Interaktionseffekt: In der PP-Analyse zeigte sich ein Muster, wonach vor allem Patienten mit sehr niedriger Ausgangsgehfähigkeit (FAC 0–1, also vollständig nicht gehfähig bzw. nur mit substantieller manueller Hilfe) eher von Gangtraining profitierten als von Stehtraining. Patienten mit FAC 2 zeigten dieses Muster nicht, was die Autoren auch mit sehr kleinen Subgruppen erklären. Praktisch bedeutet das: Die Ergebnisse sprechen weniger für einen „one-size-fits-all“-Effekt, sondern für einen Subgruppeneffekt bei sehr schwer Betroffenen, die in der Forschung bisher häufig nicht berücksichtigt wurden.
Ein weiterer, für Dosierung und Implementierung relevanter Befund war die positive Korrelation zwischen Anzahl absolvierter Trainingseinheiten und FAC-Gewinn. Das stützt die klinische Intuition, dass Adhärenz und durchgehaltene Exposition in dieser Population zentral sind – und erklärt, warum PP-Analysen hier informativer sein können als reine ITT-Schätzungen.
Entscheidend ist der von den Autoren herausgearbeitete Interaktionseffekt: In der PP-Analyse zeigte sich ein Muster, wonach vor allem Patienten mit sehr niedriger Ausgangsgehfähigkeit (FAC 0–1, also vollständig nicht gehfähig bzw. nur mit substantieller manueller Hilfe) eher von Gangtraining profitierten als von Stehtraining. Patienten mit FAC 2 zeigten dieses Muster nicht, was die Autoren auch mit sehr kleinen Subgruppen erklären. Praktisch bedeutet das: Die Ergebnisse sprechen weniger für einen „one-size-fits-all“-Effekt, sondern für einen Subgruppeneffekt bei sehr schwer Betroffenen, die in der Forschung bisher häufig nicht berücksichtigt wurden.
Ein weiterer, für Dosierung und Implementierung relevanter Befund war die positive Korrelation zwischen Anzahl absolvierter Trainingseinheiten und FAC-Gewinn. Das stützt die klinische Intuition, dass Adhärenz und durchgehaltene Exposition in dieser Population zentral sind – und erklärt, warum PP-Analysen hier informativer sein können als reine ITT-Schätzungen.
Sekundäre Ergebnisse: Begleitende Sekundärendpunkte (Rumpf, Balance) und Neglect/SVV
Während der primäre Endpunkt formal nicht signifikant war, zeigten die sekundären Outcomes ein deutlich klareres Bild: Nach Gangtraining wurden größere Verbesserungen der Rumpffunktion (TIS; mittlere Differenz 3,4 Punkte [95% KI 0,8–6,1], partielles η² = 0,18) und der Balance (BBS; 5,7 Punkte [0,5–6,7], partielles η² = 0,15) berichtet als nach Stehtraining. Die Fähigkeit zum Vorlehnen im Sitzen (FRT sitting) unterschied sich dagegen nur gering zwischen den Gruppen (4,0 cm [−0,2–17,3], partielles η² = 0,12).
Besonders überzeugend sind die MCID-bezogenen Befunde (Minimal Clinically Important Difference), weil sie die statistischen Effekte in klinisch relevante Verbesserungen übersetzen: Für TIS (MCID = 3 Punkte) erreichten 78% der Patienten in der Gangtrainingsgruppe eine klinisch relevante Verbesserung, gegenüber 33% in der Stehtrainingsgruppe. Für die BBS (MCID = 6–7 Punkte) waren es 50% nach Gangtraining versus 11% nach Stehtraining. Beim FRT im Sitzen (MCID = 6 cm) traten klinisch relevante Veränderungen ähnlich häufig auf (Gangtraining 41%, Stehtraining 38%). Funktionell ist dieses Muster plausibel, weil endeffektor-basiertes Training nicht nur Vertikalisierung und orthostatische Aktivierung erzeugt, sondern repetitive, aufgabennahe Gewichtsverlagerung, rhythmische Beinbewegung und koordinative Anforderungen, die Rumpfkontrolle und Gleichgewicht gezielt in Richtung Stand/Gang adressieren. Wichtig: Die Neglect-Symptomatik selbst sowie die subjektive visuelle Vertikale (SVV) verbesserten sich in beiden Gruppen ähnlich; das Gangtraining hatte also keinen negativen Einfluss auf die Neglect-Erholung, aber auch keinen spezifischen Zusatznutzen hierfür gezeigt.
Besonders überzeugend sind die MCID-bezogenen Befunde (Minimal Clinically Important Difference), weil sie die statistischen Effekte in klinisch relevante Verbesserungen übersetzen: Für TIS (MCID = 3 Punkte) erreichten 78% der Patienten in der Gangtrainingsgruppe eine klinisch relevante Verbesserung, gegenüber 33% in der Stehtrainingsgruppe. Für die BBS (MCID = 6–7 Punkte) waren es 50% nach Gangtraining versus 11% nach Stehtraining. Beim FRT im Sitzen (MCID = 6 cm) traten klinisch relevante Veränderungen ähnlich häufig auf (Gangtraining 41%, Stehtraining 38%). Funktionell ist dieses Muster plausibel, weil endeffektor-basiertes Training nicht nur Vertikalisierung und orthostatische Aktivierung erzeugt, sondern repetitive, aufgabennahe Gewichtsverlagerung, rhythmische Beinbewegung und koordinative Anforderungen, die Rumpfkontrolle und Gleichgewicht gezielt in Richtung Stand/Gang adressieren. Wichtig: Die Neglect-Symptomatik selbst sowie die subjektive visuelle Vertikale (SVV) verbesserten sich in beiden Gruppen ähnlich; das Gangtraining hatte also keinen negativen Einfluss auf die Neglect-Erholung, aber auch keinen spezifischen Zusatznutzen hierfür gezeigt.
Wenn Gehfähigkeit noch nicht erreichbar ist, werden Rumpf und Balance zum entscheidenden Hebel der Rehabilitation.
Sicherheit und Verträglichkeit
Die Studie berichtet vereinzelte Trainingsabbrüche in der Gangtrainingsgruppe im Zusammenhang mit Schmerz (bei vorbestehenden Knieschmerzen) oder kardialer Belastungsintoleranz bei bestehenden Vorerkrankungen. Unerwünschte Ereignisse wurden sonst nicht berichtet; betroffene Patienten konnten stets die Routine-Therapie fortsetzen. Für die Praxis ist die Botschaft eindeutig: In dieser multimorbiden, schwer betroffenen Kohorte ist systematisches Screening, enges Monitoring (z. B. Oxygenierung, Schmerz, Orthostase) und adaptives Parameter-Management essenziell. Das passt zur realweltlichen Beobachtung der Studie, dass die ursprünglich geplante Mindestgeschwindigkeit oft zunächst nicht erreichbar war und der durchschnittliche BWS über der protokollierten Zielgrenze lag – eine wichtige Information für Protokolldesign und klinische Pfade.
Nutzenargumentation mit Fokus auf den Endeffektor Gangtrainer
Neglect ist kein Ausschlussgrund für frühes Gangtraining
Die zentrale wissenschaftliche Leistung der Studie liegt darin, dass sie eine Patientengruppe untersucht, die in vielen robotik-/gerätegestützten Gangtrainingsstudien ausgeschlossen wurde. Damit liefert sie „proof of feasibility“ und erste Wirksamkeitshinweise für endeffektor-basiertes Training bei VSN. Für Kliniken bedeutet das: Auch bei Neglect kann frühes gerätegestütztes, aufgabenspezifisches Gangtraining prinzipiell implementiert werden, sofern Rahmenbedingungen (Vigilanz, Orthostase-Stabilität, Kontraindikationen) stimmen.
Die zentrale wissenschaftliche Leistung der Studie liegt darin, dass sie eine Patientengruppe untersucht, die in vielen robotik-/gerätegestützten Gangtrainingsstudien ausgeschlossen wurde. Damit liefert sie „proof of feasibility“ und erste Wirksamkeitshinweise für endeffektor-basiertes Training bei VSN. Für Kliniken bedeutet das: Auch bei Neglect kann frühes gerätegestütztes, aufgabenspezifisches Gangtraining prinzipiell implementiert werden, sofern Rahmenbedingungen (Vigilanz, Orthostase-Stabilität, Kontraindikationen) stimmen.
Rumpfkontrolle und Balance als „Enabler“
Gerade in Frührehabilitation und schwerer Subakutphase ist Gehfähigkeit häufig ein spätes Outcome. Verbesserungen in Rumpfstabilität und Balance sind dagegen oft frühere, therapeutisch hochrelevante Zwischenziele, weil sie Transfers, Sitz-/Standtoleranz, Steh- und Gangvorbereitung und letztlich die Rehabilitationsintensität beeinflussen. Die stärkeren Sekundäreffekte auf TIS und BBS sprechen dafür, dass Gangtraining in dieser Kohorte als funktionelles „Priming“ wirken kann – und damit auch dann klinisch wertvoll ist, wenn ein globaler FAC-Unterschied kurzfristig (noch) nicht signifikant wird.
Gerade in Frührehabilitation und schwerer Subakutphase ist Gehfähigkeit häufig ein spätes Outcome. Verbesserungen in Rumpfstabilität und Balance sind dagegen oft frühere, therapeutisch hochrelevante Zwischenziele, weil sie Transfers, Sitz-/Standtoleranz, Steh- und Gangvorbereitung und letztlich die Rehabilitationsintensität beeinflussen. Die stärkeren Sekundäreffekte auf TIS und BBS sprechen dafür, dass Gangtraining in dieser Kohorte als funktionelles „Priming“ wirken kann – und damit auch dann klinisch wertvoll ist, wenn ein globaler FAC-Unterschied kurzfristig (noch) nicht signifikant wird.
Mehrwert gerade bei sehr schwer Betroffenen (FAC 0–1)
Das PP-Muster legt nahe, dass insbesondere Patienten mit sehr niedriger Ausgangs-FAC von endeffektor-basiertem Training profitieren. Das ist klinisch bedeutsam, weil diese Gruppe oft am stärksten gefährdet ist, in passiven Vertikalisierungs- oder vorbereitenden Formaten „stecken zu bleiben“. Elektromechanisches Gangtraining bietet hier eine strukturierte Möglichkeit, sehr früh repetitive, aufgabennahe Gangkomponenten zu trainieren – mit adaptivem BWS und angepasster Dosierung. Die Studie liefert hierfür keine definitive Wirksamkeitsbestätigung, aber ein plausibles Signal.
Das PP-Muster legt nahe, dass insbesondere Patienten mit sehr niedriger Ausgangs-FAC von endeffektor-basiertem Training profitieren. Das ist klinisch bedeutsam, weil diese Gruppe oft am stärksten gefährdet ist, in passiven Vertikalisierungs- oder vorbereitenden Formaten „stecken zu bleiben“. Elektromechanisches Gangtraining bietet hier eine strukturierte Möglichkeit, sehr früh repetitive, aufgabennahe Gangkomponenten zu trainieren – mit adaptivem BWS und angepasster Dosierung. Die Studie liefert hierfür keine definitive Wirksamkeitsbestätigung, aber ein plausibles Signal.
Progressives Protokoll statt starre Zielparameter
Dass die Zielgeschwindigkeit initial oft nicht erreicht wurde und BWS häufiger erhöht werden musste, ist kein Scheitern, sondern ein realistischer Implementationsbefund. Für den klinischen Einsatz des lyra-Endeffektors lässt sich daraus ein stringenter Schluss ziehen: Protokolle sollten progressiv geplant werden (z. B. Start mit höherem BWS/geringerer Geschwindigkeit, klare Progressionskriterien, enges Symptommonitoring), statt mit „best-practice“-Parametern aus weniger schwer betroffenen Kohorten zu beginnen.
Dass die Zielgeschwindigkeit initial oft nicht erreicht wurde und BWS häufiger erhöht werden musste, ist kein Scheitern, sondern ein realistischer Implementationsbefund. Für den klinischen Einsatz des lyra-Endeffektors lässt sich daraus ein stringenter Schluss ziehen: Protokolle sollten progressiv geplant werden (z. B. Start mit höherem BWS/geringerer Geschwindigkeit, klare Progressionskriterien, enges Symptommonitoring), statt mit „best-practice“-Parametern aus weniger schwer betroffenen Kohorten zu beginnen.
Limitationen
Die Autoren betonen die kleine Stichprobe, Dropouts (ausschließlich in der Gangtrainingsgruppe) und fehlendes Langzeit-Follow-up. Entsprechend ist die Studie primär als Proof-of-Concept mit Hypothesengenerierung zu lesen. Sie zeigt Machbarkeit und liefert Hinweise auf potenzielle Subgruppenwirkungen und sekundäre Funktionsgewinne, aber keine abschließende Wirksamkeitsbeurteilung für alle VSN-Patienten.
Fazit
Die Studie spricht dafür, dass frühes endeffektor-basiertes Gangtraining mit der THERA-Trainer lyra bei schwer betroffenen, nicht gehfähigen subakuten Schlaganfallpatienten mit visuospatialem Neglect machbar ist und insbesondere bei sehr schwer Betroffenen sowie hinsichtlich Rumpfstabilität und Balance klinisch relevante Vorteile gegenüber reiner Vertikalisierung bieten kann – unter der Voraussetzung eines adaptiven, sicherheitsbewussten Trainings- und Monitoringsettings.
Jakob Tiebel
Unternehmensberater Gesundheitswesen
Jakob Tiebel, Ergotherapeut, Studium in angewandter Psychologie mit Schwerpunkt Gesundheitswirtschaft. Klinische Expertise durch frühere therapeutische Tätigkeit in der Neurorehabilitation. Forscht und publiziert zum Theorie-Praxis-Transfer in der Neurorehabilitation und ist Inhaber von einer Agentur für digitales Gesundheitsmarketing.
References:
- Gorsler A, Ernst D, Grittner U, Harnack D, Koßmehl P, Mehrholz J, Mueske C, Schneider P and Kuelzow N (2025) Early end-effector based gait training in non-ambulatory patients with visuospatial neglect after subacute stroke. Front. Neurol. 16:1639659. doi: 10.3389/fneur.2025.1639659 https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/ fneur.2025.1639659/full
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