Therapie & Praxis
Fallberichte zur Frühmobilisation auf Intensivstation
Wie interdisziplinäre Teams auf Intensivstationen durch angepasste Frühmobilisation Leben retten, Genesung beschleunigen und Komplikationen vermeiden – praxisnahe Einblicke in zwei bewegende Patientengeschichten.
Tobias Giebler
Bereichsexperte Intensivmedizin und Neurochirurgie, Universitätsklinikum Tübingen
Ein praxisnaher Exkurs in die Frühmobilisation auf Intensivstation zur Verbreitung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Erfahrungen aus dem intensivmedizinischen Therapiealltag.
In den letzten Jahren und Ausgaben der THERAPY wurde die Thematik der Frühmobilisation auf Intensivstationen wiederholt aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet. Ein systematisches Review mit Metaanalyse von Wang et al. [1] – publiziert im International Journal of Nursing Studies im Jahre 2020 – fasst die Effekte der Frühmobilisation von intensivpflichtigen Patienten bündig zusammen und bestätigt die Vorteile.
Ergebnis:
• 2,1 weniger Beatmungstage
• 2,7 Tage weniger auf ICU
• um 3,7 Tage reduzierte Aufenthaltsdauer im
Krankenhaus
• 12% mehr Muskelkraft
• 13% mehr selbständig im Sinne der Versorgung
Eingeschlossen waren 39 Studien mit insgesamt 3.837 Patienten.
Auch das Thema Sicherheit stellt bei komplexeren Intensivpatienten, die Beispielsweise mit einer ECMO (Extrakorporale Membranoxygenierung = Lungenersatzverfahren) therapiert werden müssen, eine Barriere dar. Obwohl Untersuchungen eine gute Durchführbarkeit bei geringem Risiko nahelegen [2]. Sogar in weit weniger komplexen Fällen können Zugänge, wie die orale Intubation, in der Praxis eine Barriere zur Mobilisation aus dem Bett darstellen [3]. Eine systematische Überprüfung mit Metaanalyse [4] zeigt, dass Frühmobilisation sicher durchführbar ist. Bei 22.351 Mobilisationen gab es lediglich 2,6% unerwünschte Ereignisse wie Blutdruckänderungen und Sauerstoffsättigungsabfälle. Lediglich 0,3% zogen eine Konsequenz, wie die Erhöhung von blutdrucksteigernden Medikamenten, nach sich. In diesen 0,3% eingeschlossen sind bereits Komplikationen mit Atemwegszugängen. Bei gut 22.000 Mobilisationen kam es lediglich in zwei Fällen zu einer akzidentiellen Extubation – das entspricht gerade mal 0,01%. Dies ist unangenehm und ggf. auch dramatisch für den Einzelnen. Im Gesamtbild überwiegen jedoch die Chancen und Vorteile der Frühmobilisation die mit geringer Eintrittswahrscheinlichkeit belegten Nachteile.
Es wäre wünschenswert, dass die Zeitspanne zwischen der Erkenntnis und dem Transfer in den klinischen Alltag (Knowledge to Action Gap) kleiner wäre. Doch leider braucht es in der Medizin durchschnittlich 17 Jahre bis Evidenz in der Praxis konsequent umgesetzt wird [5]. Zur Anregung des Diskurses und Beschleunigung des Transfers, möchte ich anhand von Beispielen aus der Praxis auf den folgenden Seiten unsere Umsetzungsbemühungen darstellen. Dies ohne einen Anspruch an Perfektion und Ausschöpfung aller Möglichkeiten.
• 2,1 weniger Beatmungstage
• 2,7 Tage weniger auf ICU
• um 3,7 Tage reduzierte Aufenthaltsdauer im
Krankenhaus
• 12% mehr Muskelkraft
• 13% mehr selbständig im Sinne der Versorgung
Eingeschlossen waren 39 Studien mit insgesamt 3.837 Patienten.
Auch das Thema Sicherheit stellt bei komplexeren Intensivpatienten, die Beispielsweise mit einer ECMO (Extrakorporale Membranoxygenierung = Lungenersatzverfahren) therapiert werden müssen, eine Barriere dar. Obwohl Untersuchungen eine gute Durchführbarkeit bei geringem Risiko nahelegen [2]. Sogar in weit weniger komplexen Fällen können Zugänge, wie die orale Intubation, in der Praxis eine Barriere zur Mobilisation aus dem Bett darstellen [3]. Eine systematische Überprüfung mit Metaanalyse [4] zeigt, dass Frühmobilisation sicher durchführbar ist. Bei 22.351 Mobilisationen gab es lediglich 2,6% unerwünschte Ereignisse wie Blutdruckänderungen und Sauerstoffsättigungsabfälle. Lediglich 0,3% zogen eine Konsequenz, wie die Erhöhung von blutdrucksteigernden Medikamenten, nach sich. In diesen 0,3% eingeschlossen sind bereits Komplikationen mit Atemwegszugängen. Bei gut 22.000 Mobilisationen kam es lediglich in zwei Fällen zu einer akzidentiellen Extubation – das entspricht gerade mal 0,01%. Dies ist unangenehm und ggf. auch dramatisch für den Einzelnen. Im Gesamtbild überwiegen jedoch die Chancen und Vorteile der Frühmobilisation die mit geringer Eintrittswahrscheinlichkeit belegten Nachteile.
Es wäre wünschenswert, dass die Zeitspanne zwischen der Erkenntnis und dem Transfer in den klinischen Alltag (Knowledge to Action Gap) kleiner wäre. Doch leider braucht es in der Medizin durchschnittlich 17 Jahre bis Evidenz in der Praxis konsequent umgesetzt wird [5]. Zur Anregung des Diskurses und Beschleunigung des Transfers, möchte ich anhand von Beispielen aus der Praxis auf den folgenden Seiten unsere Umsetzungsbemühungen darstellen. Dies ohne einen Anspruch an Perfektion und Ausschöpfung aller Möglichkeiten.
Fallbeispiel 1
Frau G. wurde nach der Wohnungsöffnung durch die Feuerwehr am frühen Abend am Fuße ihrer Treppe bewusstlos aufgefunden. Eine Nachbarin hatte Alarm geschlagen. Das Verletzungsmuster und die Körpertemperatur ließen darauf schließen, dass Frau G. ca. 8 Stufen heruntergestürzt war und bis zum Eintreffen der Rettung eine ganze Weile am Boden gelegen haben muss. Die Körpertemperatur war initial bei 25 Grad, die Herzfrequenz verlangsamt, der Blutdruck nieder. Intubiert beatmet und vollständig immobilisiert, kommt die Patientin am späten Nachmittag mit dem Hubschrauber in die Klinik.
Frau G. wurde nach der Wohnungsöffnung durch die Feuerwehr am frühen Abend am Fuße ihrer Treppe bewusstlos aufgefunden. Eine Nachbarin hatte Alarm geschlagen. Das Verletzungsmuster und die Körpertemperatur ließen darauf schließen, dass Frau G. ca. 8 Stufen heruntergestürzt war und bis zum Eintreffen der Rettung eine ganze Weile am Boden gelegen haben muss. Die Körpertemperatur war initial bei 25 Grad, die Herzfrequenz verlangsamt, der Blutdruck nieder. Intubiert beatmet und vollständig immobilisiert, kommt die Patientin am späten Nachmittag mit dem Hubschrauber in die Klinik.
Befunde aus dem Schockraum:
• Gering ausgeprägtes Liegetrauma
• Kopfplatzwunde
• Rippenserienfraktur rechts, Pleuraergüsse beidseits, Atelektasen beidseits
• Gering ausgeprägtes Liegetrauma
• Kopfplatzwunde
• Rippenserienfraktur rechts, Pleuraergüsse beidseits, Atelektasen beidseits
Vorbefunde:
• Bluthochdruck
• Dekompensation mit Luftnot bei Pleuraergüssen
• Mehrfache Pleurapunktion beidseits. Ergüsse unklarer Ursache mit chronischer Entzündung
• Medikamentös eingestellt und regelmäßig überwacht
Die Aufnahme auf Intensivstation erfolgt am späten Abend. Die Patientin ist intubiert beatmet und benötigt kreislaufunterstützende Medikamente.
• Bluthochdruck
• Dekompensation mit Luftnot bei Pleuraergüssen
• Mehrfache Pleurapunktion beidseits. Ergüsse unklarer Ursache mit chronischer Entzündung
• Medikamentös eingestellt und regelmäßig überwacht
Die Aufnahme auf Intensivstation erfolgt am späten Abend. Die Patientin ist intubiert beatmet und benötigt kreislaufunterstützende Medikamente.
Frühmobilisation:
Morgens gegen 8:30 Uhr ist die Patientin bereits wieder bei normaler Temperatur, braucht noch kreislaufunterstützende Medikamente, ist noch intubiert und assistiert beatmet. Die Patientin reagiert ungezielt auf laute und deutliche Ansprache in Kombination mit taktiler Stimulation.
Morgens gegen 8:30 Uhr ist die Patientin bereits wieder bei normaler Temperatur, braucht noch kreislaufunterstützende Medikamente, ist noch intubiert und assistiert beatmet. Die Patientin reagiert ungezielt auf laute und deutliche Ansprache in Kombination mit taktiler Stimulation.
Es wäre wünschenswert, dass die Zeitspanne zwischen der Erkenntnis und dem Transfer in den klinischen Alltag (Knowledge to Action Gap)
Im interdisziplinären Team, bestehend aus Ärzten, der zuständigen Pflege und den Therapeuten, werden keine Kontraindikationen für die Frühmobilisation eruiert. Als Tagesziel wird eine Aktivierung und die Mobilisation soweit als möglich aus dem Bett verabredet. Die Patientin soll nach Möglichkeit soweit aktiviert und in ihrer Vigilanz gefördert werden, dass eine Extubation, die Entfernung des Beatmungsschlauches, möglich wird.
In der ersten Frühmobilisationseinheit werden folgende Maßnahmen durchgeführt:
• Ansprache, persönliche Vorstellung und Erklärung der Situation und Ziele der Therapieeinheit für die Patientin
• Aktivierendes, körperorientierendes Bewegen der Extremitäten
• Förderung der Vigilanz über die gemeinsame Gesichtspflege mit einem kalten Waschlappen und auswischen des Mundes mit einem feuchten Stäbchen
• Ansprache, persönliche Vorstellung und Erklärung der Situation und Ziele der Therapieeinheit für die Patientin
• Aktivierendes, körperorientierendes Bewegen der Extremitäten
• Förderung der Vigilanz über die gemeinsame Gesichtspflege mit einem kalten Waschlappen und auswischen des Mundes mit einem feuchten Stäbchen
Bereits während dieser Maßnahmen wird Frau G. wacher und befolgt einzelne Aufforderungen – es wird zunehmend möglich mit ihr über Kopfbewegungen zu kommunizieren und sie beantwortet einfache Fragen.
Nach der Aktivierung wird die Patientin mit Unterstützung durch die zuständige Pflege und einem Physiotherapeuten an die Bettkannte gesetzt. Neben weiteren Maßnahmen zur Aktivierung wird die Kommunikation zu Frau G. weiter intensiviert. Ziel ist, dass Frau G. sich neben der kognitiven Anregung auch gut aufgehoben, beschützt und sicher fühlt. Darauf aufbauend werden Übungen zur Verbesserung der Sitzstabilität absolviert. Nach einigen Minuten braucht Frau G. nur noch geringe Unterstützung beim Sitzen. An ihrem Verhalten wird deutlich, dass sie Schmerzen hat. Neben den atemabhängigen Schmerzen durch die Rippenbrüche gibt sie, vermutlich durch den Sturz, im gesamten Körper Schmerzen an. Es wird ein Schmerzmittel verabreicht – dies auch als Grundlage für den nächsten Schritt – die Atemtherapie.
Der Schwerpunkt wird nun auf die Atemtherapie gelenkt – es gilt die Atelektasen (kollabierte Lungenareale) zu öffnen und die Patientin optimal auf die Extubation vorzubereiten. Hierbei löst sich Sekret aus der Lunge, das in Folge hochgehustet und abgesaugt werden kann. Anschließend wird Frau G. zurück ins Bett transferiert und in Herzbettposition gelagert. Bei verbesserter Wachheit, Schutzreflexen und Atemgasen kann die Patientin bereits kurze Zeit später extubiert werden.
Bei der zweiten Frühmobilisation (am selben Tag) ist Frau G. wach und befolgt einfache Aufforderungen. Orientiert zu allen Qualitäten ist sie nicht, bleibt aber freundlich und zugewandt. Mit Unterstützung wird sie erneut an die Bettkannte mobilisiert und führt dort die ersten Übungen mit einem Atemtrainer durch. Anschließend steht sie mit Unterstützung beidseits vor dem Bett. Nach einer kurzen Pause im Sitz kann sie am hohen Gehwagen mit viel Unterstützung die ersten 20 Meter gehen. Hierzu benötigt sie lediglich 3l Sauerstoff über eine Nasenbrille appliziert. Anschließend bleibt Frau G. im Rollstuhl mobilisiert sitzen. Dies ist in dieser Situation sowohl der Lungenfunktion als auch für die Kognition zuträglich.
Frau G. kann noch am selben Tag auf Normalstation verlegt werden.
Nach der Aktivierung wird die Patientin mit Unterstützung durch die zuständige Pflege und einem Physiotherapeuten an die Bettkannte gesetzt. Neben weiteren Maßnahmen zur Aktivierung wird die Kommunikation zu Frau G. weiter intensiviert. Ziel ist, dass Frau G. sich neben der kognitiven Anregung auch gut aufgehoben, beschützt und sicher fühlt. Darauf aufbauend werden Übungen zur Verbesserung der Sitzstabilität absolviert. Nach einigen Minuten braucht Frau G. nur noch geringe Unterstützung beim Sitzen. An ihrem Verhalten wird deutlich, dass sie Schmerzen hat. Neben den atemabhängigen Schmerzen durch die Rippenbrüche gibt sie, vermutlich durch den Sturz, im gesamten Körper Schmerzen an. Es wird ein Schmerzmittel verabreicht – dies auch als Grundlage für den nächsten Schritt – die Atemtherapie.
Der Schwerpunkt wird nun auf die Atemtherapie gelenkt – es gilt die Atelektasen (kollabierte Lungenareale) zu öffnen und die Patientin optimal auf die Extubation vorzubereiten. Hierbei löst sich Sekret aus der Lunge, das in Folge hochgehustet und abgesaugt werden kann. Anschließend wird Frau G. zurück ins Bett transferiert und in Herzbettposition gelagert. Bei verbesserter Wachheit, Schutzreflexen und Atemgasen kann die Patientin bereits kurze Zeit später extubiert werden.
Bei der zweiten Frühmobilisation (am selben Tag) ist Frau G. wach und befolgt einfache Aufforderungen. Orientiert zu allen Qualitäten ist sie nicht, bleibt aber freundlich und zugewandt. Mit Unterstützung wird sie erneut an die Bettkannte mobilisiert und führt dort die ersten Übungen mit einem Atemtrainer durch. Anschließend steht sie mit Unterstützung beidseits vor dem Bett. Nach einer kurzen Pause im Sitz kann sie am hohen Gehwagen mit viel Unterstützung die ersten 20 Meter gehen. Hierzu benötigt sie lediglich 3l Sauerstoff über eine Nasenbrille appliziert. Anschließend bleibt Frau G. im Rollstuhl mobilisiert sitzen. Dies ist in dieser Situation sowohl der Lungenfunktion als auch für die Kognition zuträglich.
Frau G. kann noch am selben Tag auf Normalstation verlegt werden.
Fallbeispiel 2
Herr H. ist 19 Jahre alt, war seit 12 Tagen krank. Zunächst mit Kopfschmerzen, dann ab dem 2. Tag mit Fieber und zunehmender Schlappheit, sowie Husten. Es erfolgte bei weiterer Verschlechterung des Allgemeinzustandes die stationäre Aufnahme in eine Klinik. Die zunächst begonnene Therapie mit Sauerstoff und NIV (Nicht invasive Beatmung mit einer Maske) reichte im Verlauf nicht mehr aus, sodass die Indikation zur Intubation (das Legen eines Beatmungsschlauches) gestellt wurde. Auch unter intensivierter maschineller Beatmung kam es zu einem fortschreitenden Lungenversagen. Es erfolgte die Kontaktaufnahme mit einem ECMO-Zentrum und die anschließende Implantation einer ECMO durch die Spezialisten. Herr H. kommt anschließend auf die Intensivstation zur weiteren Therapie.
Herr H. ist 19 Jahre alt, war seit 12 Tagen krank. Zunächst mit Kopfschmerzen, dann ab dem 2. Tag mit Fieber und zunehmender Schlappheit, sowie Husten. Es erfolgte bei weiterer Verschlechterung des Allgemeinzustandes die stationäre Aufnahme in eine Klinik. Die zunächst begonnene Therapie mit Sauerstoff und NIV (Nicht invasive Beatmung mit einer Maske) reichte im Verlauf nicht mehr aus, sodass die Indikation zur Intubation (das Legen eines Beatmungsschlauches) gestellt wurde. Auch unter intensivierter maschineller Beatmung kam es zu einem fortschreitenden Lungenversagen. Es erfolgte die Kontaktaufnahme mit einem ECMO-Zentrum und die anschließende Implantation einer ECMO durch die Spezialisten. Herr H. kommt anschließend auf die Intensivstation zur weiteren Therapie.
Diagnosen:
• Schweres ARDS (Lungenversagen) mit septischem Schock bei:
• Pneumokokkenpneumonie (Lungenentzündung durch Bakterien)
• Influenza A Nachweis (Grippe)
• Beatmungspflichtigkeit
• Vv ECMO (venovenöse ECMO= reiner Lungenersatz)
• Bauchlagerungstherapie
• Pleuraempyem rechts (Ansammlung von Eiter im Bereich der Lungenhäute)
• operative Therapie: VATS (video-assisted thoracoscopic surgery=minimalinvasive OP im Brustkorb) rechts, Pleurolyse, Hämatomausräumung
• Erneute VATS bei Hämatothorax (Blut in der Brustkorbhöhle)
• Schweres ARDS (Lungenversagen) mit septischem Schock bei:
• Pneumokokkenpneumonie (Lungenentzündung durch Bakterien)
• Influenza A Nachweis (Grippe)
• Beatmungspflichtigkeit
• Vv ECMO (venovenöse ECMO= reiner Lungenersatz)
• Bauchlagerungstherapie
• Pleuraempyem rechts (Ansammlung von Eiter im Bereich der Lungenhäute)
• operative Therapie: VATS (video-assisted thoracoscopic surgery=minimalinvasive OP im Brustkorb) rechts, Pleurolyse, Hämatomausräumung
• Erneute VATS bei Hämatothorax (Blut in der Brustkorbhöhle)
Im Verlauf:
• Akutes Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit
Nebendiagnosen:
• Z. n. Covid-19-Infektion mit nur geringer Einschränkung des Allgemeinzustandes
• Akutes Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit
Nebendiagnosen:
• Z. n. Covid-19-Infektion mit nur geringer Einschränkung des Allgemeinzustandes
Frühmobilisation:
Herr H. wurde aufgrund des ausgeprägten Lungenversagens zunächst noch in Bauchlage gelagert, ist aber mobilisierbar. Morgens gegen 8:30 Uhr bei der interdisziplinären Besprechung befindet sich der Patient noch in Bauchlage. Eine minimalinvasive video-assistierte Operation (VATS) zur Entlastung der eitrigen Ansammlung im Bereich des rechten Lungenflügels ist für heute geplant. Eine erste Frühmobilisation im Bett aus Bauchlage mit Schwerpunkt auf die Atemtherapie wird verabredet und durchgeführt.
Bei der interdisziplinären Frühbesprechung am Folgetag bestehen keine Kontraindikationen für eine Mobilisation des Patienten. Als Ziel wird formuliert, dass der Patient bis zum Ende der Woche vor dem Bett stehen können soll und die ersten Schritte auf der Stelle geht. Die Bauchlagerung für 16 Stunden und eine Sedierungspause sind so geplant, dass eine Mobilisation an die Bettkannte möglich ist. Um Herrn H. in seiner Situation optimal psychisch begleiten zu können wird die Mutter zur Mobilisation mit hinzugezogen. Als vertraute Person kann kann die Mutter den anstrengenden Prozess sinnvoll unterstützen. Herr H. ist zum Zeitpunkt der Frühmobilisation wach am Beatmungsschlauch und kommuniziert über kleine Kopfbewegungen. Er wirkt orientiert und ist motiviert. Gemeinsam mit der Mutter werden Situation und Therapieziele geklärt und vereinbart. Beim vorbereitenden assistiven Bewegen der Extremitäten arbeitet der Patient gut mit. Auch den Transfer an die Bettkannte kann er spontan unterstützen. Herr H. wirkt in Anbetracht der Gesamtsituation und dem personellen Aufgebot angespannt und verängstigt. Zu dieser Zeit befindet sich eine Intensivpflegekraft, eine Ärztin, die Mutter und zwei Physiotherapeuten im Zimmer, um die Mobilisation unter Beatmung, ECMO- und Dialysetherapie zu ermöglichen.
Herr H. muss im Sitz stabilisiert werden. Er wird unterstützt bei der Aufrichtung, atemtherapeutische Maßnahmen werden durchgeführt. Hierbei kann massig Sekret gelöst, hochgehustet und abgesaugt werden. Nach wenigen Minuten erfolgt der Rücktransfer ins Bett – Herr H. muss viel husten und die ECMO-Therapie wird dadurch beeinträchtigt. Außerdem ist der Patient erschöpft. Kurze Zeit später wird er wieder in Bauchlage gelagert zur Optimierung der Lungensituation.
Am darauf folgenden Tag wird die Mobilisation an die Bettkante angestrebt. Neben der Atemtherapie soll die Selbstständigkeit des Patienten im Sinne der Bewegungsübergänge und der Sitzstabilität ausgebaut werden – so das Ergebnis der Frühbesprechung.
Herr H. wurde aufgrund des ausgeprägten Lungenversagens zunächst noch in Bauchlage gelagert, ist aber mobilisierbar. Morgens gegen 8:30 Uhr bei der interdisziplinären Besprechung befindet sich der Patient noch in Bauchlage. Eine minimalinvasive video-assistierte Operation (VATS) zur Entlastung der eitrigen Ansammlung im Bereich des rechten Lungenflügels ist für heute geplant. Eine erste Frühmobilisation im Bett aus Bauchlage mit Schwerpunkt auf die Atemtherapie wird verabredet und durchgeführt.
Bei der interdisziplinären Frühbesprechung am Folgetag bestehen keine Kontraindikationen für eine Mobilisation des Patienten. Als Ziel wird formuliert, dass der Patient bis zum Ende der Woche vor dem Bett stehen können soll und die ersten Schritte auf der Stelle geht. Die Bauchlagerung für 16 Stunden und eine Sedierungspause sind so geplant, dass eine Mobilisation an die Bettkannte möglich ist. Um Herrn H. in seiner Situation optimal psychisch begleiten zu können wird die Mutter zur Mobilisation mit hinzugezogen. Als vertraute Person kann kann die Mutter den anstrengenden Prozess sinnvoll unterstützen. Herr H. ist zum Zeitpunkt der Frühmobilisation wach am Beatmungsschlauch und kommuniziert über kleine Kopfbewegungen. Er wirkt orientiert und ist motiviert. Gemeinsam mit der Mutter werden Situation und Therapieziele geklärt und vereinbart. Beim vorbereitenden assistiven Bewegen der Extremitäten arbeitet der Patient gut mit. Auch den Transfer an die Bettkannte kann er spontan unterstützen. Herr H. wirkt in Anbetracht der Gesamtsituation und dem personellen Aufgebot angespannt und verängstigt. Zu dieser Zeit befindet sich eine Intensivpflegekraft, eine Ärztin, die Mutter und zwei Physiotherapeuten im Zimmer, um die Mobilisation unter Beatmung, ECMO- und Dialysetherapie zu ermöglichen.
Herr H. muss im Sitz stabilisiert werden. Er wird unterstützt bei der Aufrichtung, atemtherapeutische Maßnahmen werden durchgeführt. Hierbei kann massig Sekret gelöst, hochgehustet und abgesaugt werden. Nach wenigen Minuten erfolgt der Rücktransfer ins Bett – Herr H. muss viel husten und die ECMO-Therapie wird dadurch beeinträchtigt. Außerdem ist der Patient erschöpft. Kurze Zeit später wird er wieder in Bauchlage gelagert zur Optimierung der Lungensituation.
Am darauf folgenden Tag wird die Mobilisation an die Bettkante angestrebt. Neben der Atemtherapie soll die Selbstständigkeit des Patienten im Sinne der Bewegungsübergänge und der Sitzstabilität ausgebaut werden – so das Ergebnis der Frühbesprechung.
Im interdisziplinären Team, bestehend aus Ärzten, der zuständigen Pflege und den Therapeuten, werden keine Kontraindikationen für die Frühmobilisation eruiert.
Leider ist Herr H. in der Sedierungspause nicht wach und ist – auch nach intensiver Stimulation mit Kältereizen – so weit weggetreten, dass eine Mobilisation nicht möglich ist. Nach erneuter interdisziplinärer Rücksprache findet eine Frühmobilisation im Bett statt. Bei unverändertem Ziel und nach einer verlängerten Aufwachphase, stellt sich die Situation am nächsten Tag wie folgt dar. Herr H. ist wach, jedoch nicht orientiert. Er weiß nicht, wo er ist und was los ist. Er stört sich massiv am Beatmungsschlauch und versucht, wenn er nicht abgelenkt wird, daran zu ziehen. Auch hier kann die Mutter beruhigend einwirken. Erneut begleitet sie die Mobilisation. Die Lungensituation hat sich in Zwischenzeit bereits etwas verbessert.
Herr H. wird mit Unterstützung der Pflege und Physiotherapie an der Bettkannte mobilisiert. Es werden Übungen zur Verbesserung der Wahrnehmung im Raum durchgeführt. Herr H. bekommt dadurch wieder ein Gefühl für die Schwerkraft.
Herr H. wird mit Unterstützung der Pflege und Physiotherapie an der Bettkannte mobilisiert. Es werden Übungen zur Verbesserung der Wahrnehmung im Raum durchgeführt. Herr H. bekommt dadurch wieder ein Gefühl für die Schwerkraft.
Ergänzend wird ein regelmäßiges Training mit dem Bettfahrrad durchgeführt, um den Muskelabbau und die Kräftigung im Verlauf optimal im Sinne der Steh- und Gehfähigkeit zu unterstützen.
Die Unterstützung im Sitz kann reduziert werden. Des Weiteren wird nun versucht, Herrn H. bei der Orientierung zu unterstützen und ihm seine aktuelle Situation zu erklären. Hier ist die Mutter nicht nur eine große Hilfe sondern das Sprachrohr. Als letztes folgt eine Atemtherapie inklusive einer heißen Rolle. Nach ca. 15 Minuten Sitz an der Bettkannte ist Herr H. erschöpft und die Mobilisation wird beendet.
Bei gleicher Zielsetzung wird Herr H. in den drauf folgenden Tagen regelmäßig in sitzende Position mobilisiert. Die Situation der Lunge verbessert sich zunehmend. Noch immer wird er über mindestens 16 Stunden in Bauchlagerung gelagert und in den Sedierungspausen mobilisiert. Herr H. ist zunehmend orientiert und zeigt sich in der Therapie motiviert. Er gewinnt rasch Fähigkeiten, wie das selbstständige drehen in die Seitenlage, den Transfer an die Bettkante und den freien Sitz zurück. Kommunikation gelingt, in dem Herr H. Dinge, die er sagen möchte, aufschreibt. Schwierig bleibt die Toleranz des Beatmungsschlauchs. Die Belastungen für Herrn H. und die Mutter sind gewaltig – bei einer gemeinsamen Visite wird beschlossen, den psychosozialen Dienst unterstützend zu involvieren. Außerdem wird die zweite Therapieeinheit häufig genutzt, um unter anderem über eine heiße Rolle die Entspannungsfähigkeit zu fördern – meist in Kombination mit einer Atemtherapie. Die Lungensituation hat sich bis Tag 8 soweit gebessert, dass die Lunge den Gasaustausch wieder vollständig übernehmen kann und die ECMO explantiert wird. Am folgenden Tag muss erneut eine minimalinvasive Operation am Brustkorb durchgeführt werden. Blut hatte sich nach der OP im Brustkorb angesammelt.
Nach gut einer Woche rückt endlich das vereinbarte Frühmobilisationsziel in den Fokus: Herr H. ist bereit, in den Stand mobilisiert zu werden. Dabei ist nach wie vor der Beatmungsschlauch die größte Hürde. Trotzdem kann das Ziel erreicht werden. Im Beisein der Mutter gelingt es, dass Herr H. dreimal vor dem Bett steht. Die Knie sind noch instabil, aber die ersten Stehversuche gelingen. Erste Schritte auf der Stelle sind mit Unterstützung möglich. Herr H. signalisiert immer wieder „Daumen hoch“ und genießt den Erfolg. Ergänzend erhält Herr H. nun regelmäßig ein Training mit dem Bettfahrrad, um den Muskelaufbau und die Kräftigung im Verlauf optimal im Sinne der Steh- und Gehfähigkeit zu unterstützen. In den Tagen danach verbessert sich die Lungensituation nachhaltig. Herr H. kann extubiert werden und verbale Kommunikation ist endlich möglich. Herr H. steht vor dem Bett und kann über Schritte in den Rollstuhl transferiert werden. Ein Meilenstein ist erreicht.
Am Folgetag wird Herr H. auf Normalstation verlegt.
Bei gleicher Zielsetzung wird Herr H. in den drauf folgenden Tagen regelmäßig in sitzende Position mobilisiert. Die Situation der Lunge verbessert sich zunehmend. Noch immer wird er über mindestens 16 Stunden in Bauchlagerung gelagert und in den Sedierungspausen mobilisiert. Herr H. ist zunehmend orientiert und zeigt sich in der Therapie motiviert. Er gewinnt rasch Fähigkeiten, wie das selbstständige drehen in die Seitenlage, den Transfer an die Bettkante und den freien Sitz zurück. Kommunikation gelingt, in dem Herr H. Dinge, die er sagen möchte, aufschreibt. Schwierig bleibt die Toleranz des Beatmungsschlauchs. Die Belastungen für Herrn H. und die Mutter sind gewaltig – bei einer gemeinsamen Visite wird beschlossen, den psychosozialen Dienst unterstützend zu involvieren. Außerdem wird die zweite Therapieeinheit häufig genutzt, um unter anderem über eine heiße Rolle die Entspannungsfähigkeit zu fördern – meist in Kombination mit einer Atemtherapie. Die Lungensituation hat sich bis Tag 8 soweit gebessert, dass die Lunge den Gasaustausch wieder vollständig übernehmen kann und die ECMO explantiert wird. Am folgenden Tag muss erneut eine minimalinvasive Operation am Brustkorb durchgeführt werden. Blut hatte sich nach der OP im Brustkorb angesammelt.
Nach gut einer Woche rückt endlich das vereinbarte Frühmobilisationsziel in den Fokus: Herr H. ist bereit, in den Stand mobilisiert zu werden. Dabei ist nach wie vor der Beatmungsschlauch die größte Hürde. Trotzdem kann das Ziel erreicht werden. Im Beisein der Mutter gelingt es, dass Herr H. dreimal vor dem Bett steht. Die Knie sind noch instabil, aber die ersten Stehversuche gelingen. Erste Schritte auf der Stelle sind mit Unterstützung möglich. Herr H. signalisiert immer wieder „Daumen hoch“ und genießt den Erfolg. Ergänzend erhält Herr H. nun regelmäßig ein Training mit dem Bettfahrrad, um den Muskelaufbau und die Kräftigung im Verlauf optimal im Sinne der Steh- und Gehfähigkeit zu unterstützen. In den Tagen danach verbessert sich die Lungensituation nachhaltig. Herr H. kann extubiert werden und verbale Kommunikation ist endlich möglich. Herr H. steht vor dem Bett und kann über Schritte in den Rollstuhl transferiert werden. Ein Meilenstein ist erreicht.
Am Folgetag wird Herr H. auf Normalstation verlegt.
Fazit und Ausblick
Die Fallbeispiele zeigen, wie angepasst und individuell jeder Patient im Rahmen der Frühmobilisation auf Intensivstation betreut werden muss. Im interdisziplinären Team muss das entsprechende Therapiekonzept fest in den Alltag integriert sein und die Bedeutung muss auch über die Grenzen der Physiotherapie hinaus berücksichtigt werden. Nur durch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Fokus auf das Wohl der Patienten und durch großes Engagement von allen Seiten, ist eine erfolgreiche Umsetzung möglich. Gelingt der hierfür erforderliche Transfer vom Wissen zum Handeln, können nachhaltige Mehrwerte vor allem für die Patienten, aber auch für die Kliniken und das Gesundheitssystem geschaffen werden.
Die Fallbeispiele zeigen, wie angepasst und individuell jeder Patient im Rahmen der Frühmobilisation auf Intensivstation betreut werden muss. Im interdisziplinären Team muss das entsprechende Therapiekonzept fest in den Alltag integriert sein und die Bedeutung muss auch über die Grenzen der Physiotherapie hinaus berücksichtigt werden. Nur durch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Fokus auf das Wohl der Patienten und durch großes Engagement von allen Seiten, ist eine erfolgreiche Umsetzung möglich. Gelingt der hierfür erforderliche Transfer vom Wissen zum Handeln, können nachhaltige Mehrwerte vor allem für die Patienten, aber auch für die Kliniken und das Gesundheitssystem geschaffen werden.
Mit Sachverstand eingesetzt kann Technologie helfen, den Behandlungsprozess effizienter zu gestalten, aber der menschliche Kontakt und die emphatische Verbindung zwischen Therapeut und Patient darf dadurch nicht vernachlässigt werden.
bemo
Cycling
Intensiv- & Akutpflege
Therapie & Praxis
THERAPY 2023-III
THERAPY Magazin
Tobias Giebler
Bereichsexperte Intensivmedizin und Neurochirurgie, Universitätsklinikum Tübingen
Tobias Giebler absolvierte im Jahr 2013 sein Examen zum Physiotherapeuten an der
Universitätsklinik Freiburg. Durch seinen mehrjährigen Einsatz im Rettungsdienst als
Rettungssanitäter brachte er bereits Kenntnisse im Umgang mit Patienten auf der Intensivstation
in seine physiotherapeutische Ausbildung mit. Seit nun 9 Jahren beschäftigt er sich intensiv mit
dem Thema Frühmobilisation. Er arbeitet an der Universitätsklinik Tübingen im Therapiezentrum,
ist seit Mitte letzten Jahres stellvertretender Bereichsexperte und seit dem Jahr 2023
Bereichsexperte für die Bereiche Intensivmedizin und Neurochirurgie.
References:
- Wang J, Ren D, Liu Y et al (2020). Effects of early mobilization on the prognosis of critically ill patients: A systematic review and meta-analysis; DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103708
- Baasner A, Koeppen M, Rosenberger P, (2022) Blutungsrisiko im Kanülenbereich bei physiotherapeutischer Mobilisation unter extrakorporaler Membranoxygenierung- Eine retrospektive Analyse bei Patient*innenmit akutem Lungenversagen; https://doi.org/10.1007/s00063-022-00965-x
- Morris Z, Wooding S, Grant J, (2011) The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research; https://doi.org/10.1258/jrsm.2011.110180
- Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, et al. (2017). Safety of Patient Mobilization and Rehabilitation in the Intensive Care Unit. Systematic Review with Meta-Analysis; https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201611-843SR
- Nydahl P, Hermes C, Schuchhardt D et al. (2014),.Frühmobilisierung in Deutschland ; DOI: 10.1055/s-0034-1395432