Paresen, Fatigue, Uhthoff-Phänomen und Spastizität bei Multipler Sklerose (MS) – mit diesen Themen beschäftigten sich die beiden vorangegangenen Teile des Expertenberichtes von Physiotherapeutin und Neuroreha-Expertin Sabine Lamprecht. Themen des abschließenden dritten Teils werden Ataxie und Sensibilitätsstörungen sowie die Neurorehabilitation schwerbetroffener MS-Patienten sein.

Rückblick

MS-Betroffene sind funktionell am meisten durch Paresen beeinträchtigt. In Kombination mit der motorischen Fatigue und dem Uhthoff-Phänomen sind sie die Ursache dafür, dass in der MS-Therapie häufig Anstrengung vermieden wird, obwohl diese Schonung für MS-Betroffene einen stetigen Abbau von Funktionen bedeutet [3]. Anders als häufig angenommen werden durch Anstrengung keine Schübe ausgelöst. Bei der vorübergehenden Verschlechterung von Symptomen handelt es sich nicht um dauerhafte Schädigungen. Dies ist ein Zeichen der MS-spezifischen Pathophysiologie und kein Grund, das regelmäßige Training zu reduzieren.
MS-Patienten sollten gezielt und dauerhaft mit einem effektiven Trainingsanreiz und entsprechend hohen Wiederholungszahlen trainieren, um die betroffene Muskultur zu kräftigen. Auch bei der Spastiktherapie sollte das Training der schwachen Muskulatur im Vordergrund stehen, da dies eine Funktionsverbesserung bei gleichzeitiger Reduktion der Spastik ermöglicht. Durch die vermehrte Aktivität wird auch eine nachhaltige Spastikreduktion erzielt.

Speziell für das Gehen sind Ausdauer und Geschwindigkeit die beiden wichtigsten Qualitäten. Während Ausdauer durch gezieltes Intervalltraining verbessert wird, kann die Geschwindigkeit unter anderem mit Hilfe eines Gangtrainers wie dem THERA-Trainer e-go in einer fallsicheren Umgebung bis zur Belastungsgrenze trainiert werden. Zur wirksamen Gangrehabilitation gehören außerdem gezieltes Training der betroffenen Muskulatur sowie gezieltes Gleichgewichtstraining.

Ausdauer- und Krafttraining verbessern die funktionellen Fähigkeiten ohne die Spastizität zu
erhöhen, sondern reduzieren im Gegenteil die Spastizität meist. [1]

Tests und Therapieansätze bei Ataxie

Ataxie wird häufig als Überbegriff für Schädigungen des Kleinhirns und/oder der Kleinhirnbahnen verwendet. Ataktische Bewegungsstörungen treten bei über 80 % der MS-Patienten auf und sind damit ein weit verbreitetes Phänomen. [4]

Sie erfordern ein gezieltes Vorgehen. Grundlegend sollten die üblichen Ataxie-Tests durchgeführt werden. Dies sind unter anderem folgende:
-Finger-Nase-Test
-Finger-Finger-Test
-Knie-Hacke-Test (oder verlängerter Knie-Hacke-Test inkl. Schienbeinkante)
-Dysdiadochokinese-Test
-Rebound-Test
-Romberg-Test
-Unterberger Tretversuch
-Seiltänzergang

Hat ein Patient nur sehr geringe Gleichgewichtsprobleme kann im Einbeinstand getestet werden. Gerade MS-Patienten zeigen oft Probleme der afferenten Informationen durch die spinale oder sensible Ataxie, die sich ohne visuelle Kontrolle verschlechtert und durch spinale Plaques in den afferenten Kleinhirnbahnen verursacht wird. Für Therapeuten ist daher die Unterscheidung wichtig, ob die Schwierigkeiten bei offenen oder geschlossenen Augen auftreten. Hintergrund dieser Unterscheidung ist, dass bei vermehrten Schwierigkeiten ohne visuelle Kontrolle die afferenten Bahnen zum Kleinhirn (= Hinterstrangbahnen bzw. spinozerebelläre Bahnen) betroffen sind. Nur diese können über den Visus kompensiert werden. Sollen die Afferenzen trainiert werden, sollte gerade keine Visuskompensation zugelassen werden.

Kann ein Patient beispielsweise beim Romberg-Test mit offenen Augen gut stehen, kommt aber bei geschlossenen Augen stark ins Schwanken, muss das Gleichgewicht bei diesem Patienten auch ohne visuelle und taktile Kontrolle geübt werden. Das übliche Gleichgewichtstraining sollte daher entweder mit geschlossenen Augen oder mindestens mit wechselndem Blick durchgeführt werden. Der Patient sollte sich möglichst nicht oder als Hilfe lediglich an Therabändern oder Seilen festhalten.

Verbessern lassen sich afferente Informationen auch durch vermehrten sensiblen und sensorischen Input, z. B. durch Noppen und andere starke sensible Reize an der Fußsohle und für die Propriozeption.

Das gleiche Vorgehen gilt für die obere Extremität: Wenn z. B. der Finger-Nase-Test mit Visuskontrolle deutlich besser ausgeführt werden kann als ohne, muss ohne Visuskontrolle geübt werden.

Therapie der Ataxie

Therapeutische Ansätze der Ataxie sind durch die Pathophysiologie der Ataxie geprägt. Sind die afferenten Bahnen betroffen, bedeutet dies für den Patienten Schwierigkeiten mit der Tiefensensibilität oder Propriozeption. Diese sollte wie oben beschrieben ohne visuelle Kontrolle mit viel peripherem Input repetitiv trainiert werden.

Insgesamt gelten bei Gleichgewichtstraining mit Ataxie-Patienten die gleichen Prinzipien wie beim üblichen Gleichgewichtstraining: von leicht zu schwer, von großer zu kleiner Unterstützungsfläche, von hart zu weich. Gleichgewicht muss immer im Stehen oder Gehen und immer an der Leistungsgrenze geübt werden. Der Patient muss aus dem Gleichgewicht gebracht werden bzw. um das Gleichgewicht ringen. Wenn möglich sollten Dual-Task-Übungen mit eingebaut werden. Damit ist gemeint, dass der Patient sich nicht auf sein Gleichgewicht konzentrieren, sondern möglichst zwei oder mehrere Dinge gleichzeitig durchführen soll. Beispielsweise könnte er auf einem Bein stehen und dabei reden, rechnen oder etwas suchen. Meist ist ein Gleichgewichtstraining bei MS-Patienten ohne Visus oder mit wechselndem Blick sinnvoll, wobei sich der Patient nicht festhalten sollte. Dies kann gezielt im Balance-Trainer THERA-Trainer balo trainiert werden. Hier ist der Patient in einer sicheren Umgebung. Je weniger er sich an dem Gerät anlehnt, umso größer ist die Herausforderung.

Das Problem der Dysdiadochokinese zeigt die Koordinationsschwierigkeiten bei ataktischen Bewegungsstörungen. Gerade reziproke Bewegungen müssen gezielt trainiert werden. Koordinativ sind schnelle Bewegungen leichter als langsame. Deshalb sollten Ataxie-Patienten von schnellen hin zu langsameren, bevorzugt reziproken Bewegungen trainiert werden. Dies ist für Ataxie-Patienten einfacher, wenn sie eine geführte Bewegung machen können. Deshalb sind Bewegungstrainer für obere und untere Extremität ideal, genauso wie Cross Walker oder andere geschlossene Systeme.

Kleinhirnschädigungen sind immer mit einer allgemeinen Minderung von Kraft und Tonus vergesellschaftet. Deshalb ist ein dynamisches Kraft- und Ausdauertraining sinnvoll. Dabei erleichtern Widerstände den Patienten, die Bewegungen auszuführen. Deshalb fällt es ihnen leichter mit etwas mehr Gewicht bzw. Widerstand zu trainieren. Als Trainingssteigerung werden Gewicht und Widerstand abgebaut. Auch können Gewichte als Hilfsmittel eingesetzt werden. Gemeint sind damit etwa Gewichtswesten und auch Gewichte an oberen und unteren Extremitäten.

Auch Bewegungsübergänge von niedrigen zu höheren Positionen sollten geübt werden. Krabbeln kann für viele Ataxie-Patienten ein gezieltes Eigentraining darstellen, da sie keine Angst vor einem Sturz haben und gleichzeitig die Muskulatur des gesamten Körpers reziprok trainieren. Dies ist auch mit einem Bewegungstrainer wie dem THERA-Trainer tigo durch rhythmisches Treten mit agonistischem/antagonistischem Wechseln der Bein- bzw. Armaktivität möglich.

Auch bei starker Ataxie kann hier gut trainiert werden. Wie bereits erwähnt, trainieren Ataxie-Patienten auch hier leichter mit hoher Geschwindigkeit und gegen Widerstand. Als Steigerung können Widerstand und Geschwindigkeit gezielt reduziert werden. Diese beiden Parameter können beim THERA-Trainer tigo gut dosiert werden, während normale Ergometer durch das Watt-gesteuerte Training anders eingestellt werden. Hier wird bei langsamerer Umdrehung mehr Widerstand gegeben, MS-Patienten brauchen bei langsamerer Geschwindigkeit jedoch einen geringeren Widerstand – unabhängig davon, ob sie durch Paresen und motorische Fatigue müder werden oder gezielt Koordination bei Ataxie trainieren.

Auch kann es bei Ataxie-Patienten sinnvoll sein, die Umdrehungszahl fest vorzugeben, sodass der Patient nicht über die voreingestellte Drehzahl trai­nieren kann. Auch dies ist beim THERA-Trainer tigo mit dem entsprechenden Programm einstellbar.

Selbst stark betroffene Ataxie-Patienten können sich in einem Balance-Trainer wie dem THERA-Trainer balo bewegen. Auch hier ist ein Training mit mehr Widerstand einfacher und sicherer als ein Training mit reduziertem Widerstand.

Sensibilitätsstörungen

Sensibilitätsstörungen sind bei MS-Patienten ein häufig auftretendes Symptom. Tiefensensibilität wurde bereits im Abschnitt Ataxie behandelt. Aber auch Oberflächensensibilitätsstörungen treten bei ca. 80 % der MS-Patienten auf. Der Behandlungsansatz ist, zu desensibilisieren, da starke sensible Reize Pelzigkeitsgefühle beeinflussen können. Allerdings ist darauf zu achten, dass dies auch vom Patienten in Eigentraining durchgeführt werden kann. Auch Dehnübungen können Sensibilitätsstörungen oft positiv beeinflussen.

Das Lhermitte-Zeichen

Bei schneller Flexion des Kopfes kann ausstrahlend entlang der Wirbelsäule bis in die Arme und/oder Beine ein schlagartiger Schmerz auftreten, der als Lhermitte-Zeichen bekannt ist. Die Ursache des Lhermitte-Zeichens wird in einer Immobilität der Dura durch Plaques vermutet. Zur Therapie können deshalb Ganzköperdehnungen im Sinne der Neurotension unter besonderer Berücksichtigung der Flexion der Halswirbelsäule angewendet werden. Ähnlich ist dies bei vielen Yogaübungen der Fall.

Neuroreha bei schwer betroffenen MS-Patienten

Bei schwer betroffenen MS-Patienten mit einem Expanded Disability Status Scale (EDSS) ab 7 (Patient kann noch fünf Meter gehen) steht ebenfalls die Aktivität im Vordergrund [3]. Ist Gehen noch möglich, sollte das Gehen weiter trainiert werden – jeder Schritt zählt. Dabei ist die Gangqualität untergeordnet. Entscheidend ist, dass der Patient mehrmals täglich geht. Die Anzahl der Schritte pro Tag sollte z. B. mit einem Schrittzähler ermittelt und stetig gesteigert werden. Eine entsprechende Hilfsmittelversorgung bzw. Versorgung mit suffizienten Gehhilfsmitteln ist enorm wichtig. Falls Patienten nicht mehr ausdauernd stehen können, wird ein Stehtrainer für zu Hause absolut notwendig.

Dynamischer Stehtrainer THERA-Trainer balo

Der THERA-Trainer balo eignet sich nicht nur zum Stehen, sondern auch in idealer Weise als Trainingsgerät für dynamisches Balance-Training. Da die richtige Intensität entscheidend ist und täglich mindestens eine Stunde in der Vertikalen train­iert werden sollte, sollte der Patient ein Stehgerät zu Hause haben.

Vorteile des Stehens sind unter anderem:
-Herz-Kreislauf-Prophylaxe
-Kontraktur-Prophylaxe
-Thrombose-Prophylaxe
-Pneumonie-Prophylaxe
-Aktivierung des Beckenbodens
-Verbesserte Alertness und Kognition

Dabei kann der Stehtrainer nicht nur zum Stehen verwendet werden, sondern auch zum Dehnen, Kräftigen, zur Verbesserung des Gleichgewichts und in der Therapie als gezieltes Therapiegerät.

Auch ein Eigentraining mit einem Bewegungstrainer (z. B. THERA-Trainer tigo) ist eine sinnvolle Ergänzung. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass auch bei starker Spastik ein gewisser Widerstand eingestellt wird, sodass nicht nur eine Spastikreduktion, sondern gleichzeitig eine vermehrte Aktivierung der Muskulatur erzielt wird. Falls der Patient nicht aktiv mittreten kann, sollte er im Sinne des mentalen Trainings mitdenken.

Zudem empfiehlt es sich, immer auch die obere Extremität in das Bewegungstraining zu integrieren, da Patienten, die auf Gehhilfen oder den Rollstuhl angewiesen sind, kräftige Arme und einen entsprechend kräftigen Schultergürtel für die Bewältigung der Alltagsaktivitäten benötigen.

Für schwerbetroffene Patienten ist jede körperliche Aktivität empfehlenswert. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass das Training dem Patienten Spaß macht. Eigentraining mit der Software des THERA-Trainer balo ist eine sinnvolle Möglichkeit der Aktivität; vor allem dann, wenn der Therapeut geeignete Biofeedback-Übungen auswählt. Aber auch jede Form des Fahrradfahrens im oder außerhalb des Hauses, z. B. mit einem Dreirad, einem Handbike oder einem Rollstuhlvorspann, sind schöne Möglichkeiten der Freizeitaktivität. Rollstuhlfahren in der freien Natur auch mit Restkraftverstärkung (E-motion) oder im E-Rollstuhl bringt viele Vorteile.

Gesamtzusammenfassung

Multiple Sklerose darf nicht gleichgesetzt werden mit anderen neurologischen Krankheitsbildern. Die Erkrankung muss individuell und symptomorientiert befundet und behandelt werden. Motorische Symptome der MS lassen sich sehr gut gezielt therapieren und mit spezifischem Training verbessern, das sich an den neuen Erkenntnissen der Neurorehabilitation orientieren sollte. Neue Erkenntnisse über das Krankheitsbild machen physiotherapeutische und ergotherapeutische Vorgehen noch wichtiger als bisher.

Gerade in der Rehabilitation von MS-Erkrankten gilt: Bewegung und Aktivität sind effektiv, passive Therapieansätze, Schonen und Angst vor Überforderung sind völlig überholt und können zu Dekonditionierung und weiterem Abbau führen.

Wichtig ist jedoch, gezielt zu trainieren und das Training sinnvoll zu strukturieren. Wir Therapeuten sollten aufgrund eines gezielten Befundes, der Krafttest und gezielte Gleichgewichtstests beinhaltet, ein individuelles Trainingsprogramm für die Patienten erstellen, sodass die Patienten von ihrem Training auch entsprechend profitieren. MS-Patienten benötigen Kraft- und Kraft-Ausdauer-Training der betroffenen Muskulatur.

Basis der Therapie müssen Kraft-, Ausdauer-, Gang- sowie spezifisches Gleichgewichtstraining sein. Bei gehfähigen Patienten steht häufig die Verbesserung des Ganges im Vordergrund. Hier sollte mit Ausdauertraining gezielt die Gehstrecke vergrößert und/oder mit Geschwindigkeitstraining das Gangtempo erhöht werden. Auch für schwerbetroffene Patienten zählt jeder Schritt. Dabei sollte der Schwerpunkt auf die Anzahl der Schritte gelegt und nicht die Art und Weise des Gehens korrigiert werden.
Ebenso muss das Gleichgewicht spezifisch getestet und dementsprechend gezielt geübt werden. Hier ist eine Differenzierung des Gleichgewichtstrainings mit geöffneten oder geschlossenen Augen erforderlich, um die afferenten Bahnen und die Propriozeption spezifisch zu verbessern.

Tägliches Stehen ist grundlegend wichtig für schwerbetroffene Patienten, die im Rollstuhl sitzen. Patienten, die nicht mehr selbstständig stehen, müssen unbedingt vertikalisiert werden. Im Stehen können dann wieder viele Aktivitäten gezielt trainiert werden. Gerade für schwerbetroffene Patienten sind neben dem Stehen aber auch außerhäusliche Aktivitäten enorm wichtig. Ideal sind Fahrradfahren mit Spezialfahrrädern oder einfach aktives Rollstuhlfahren an der frischen Luft. Dass dabei soziale Kontakte gefördert und Depressionen vermindert werden können, ist ein wichtiger Nebeneffekt. Zudem können Bewegungstrainer, wenn sie richtig eingestellt sind, nicht nur lockern und Kontrakturen vermeiden, sondern wieder sehr spezifisch Kraft aufbauen und dadurch effektiv Spastik reduzieren.
Außerdem sollte der Patient je nach Symptomatik und Schwere der Erkrankung zusätzliche „Sportarten“ ausführen. Diese sollen Spaß machen und möglichst spezifisch auf die motorischen Defizite einwirken. Möglichkeiten sind Nordic Walking, Tai Chi, Bogenschießen, Rollstuhltanz, Klettern oder auch Tauchen.

Die Medizinische Trainingstherapie bietet ein großes Trainingsspektrum, das MS-Betroffene sinnvoll nutzen können. Hippotherapie ist eine empfehlenswerte zusätzliche Therapiemöglichkeit. [2]

Neurorehabilitation bei Multipler Sklerose bedeutet:
-interdisziplinäres Denken und Handeln
-intensives spezifisches Training
-individuelles alltags- und symptomorientiertes therapeutisches Vorgehen
-Therapieziele müssen auf Aktivitäts- und Partizipationsebene erfolgen
Gezielte Aktivitäten – gezieltes Training – keine Angst vor Überforderung und das Wichtigste: Training mit Spaß. Je nach Symptomatik soll ein individuelles auf Langfristigkeit angelegtes Konzept zusammen mit den Betroffenen und deren Angehörigen entwickelt werden, denn: Therapie, Sport, Selbsthilfe – das sind die Säulen der Therapie bei Patienten mit MS.