Einblicke in die Arbeit auf der Intensivstation

Für den spezialisierten Bereich der Physiothe­rapie auf der Intensivstation ist der Alltag seit bald zwei Jahren massiv geprägt durch Covid-19. Tobias Giebler ist Physiotherapeut am Universitätsklinikum Tübingen. Sein Schwerpunkt liegt im Bereich der Intensivtherapie. In der „Corona-Zeit”stehen er und seine Kollegen vor vielen Herausforderungen. Das Interview gibt Aufschluss darüber, was dies aus Sicht der Physiotherapie bedeutet. Es werden Therapieoptionen anhand von Fallbei­spielen und Erfahrungen aus dem Alltag aufgezeigt.
Redaktion: Danke für die Bereitschaft zu diesem Interview, Tobias. Du bist Physiotherapeut am Universitätsklinikum Tübingen. Wie stellt sich die Covid-Situation aus Sicht der Physiotherapie aktuell dar?

Tobias Giebler: Diese Frage kann ich insbesondere für den Bereich der Intensivstationen beantworten. Hier ist auf jeden Fall zu sagen, dass es eine gewaltige interdisziplinäre Herausforderung ist, die Frühmobilisation umzusetzen.

Die Früh­mobilisa­tion scheint auch hier ein Schlüs­­sel für eine erfolgreiche Rehabilitation und ein positives Langezeit-Outcome zu sein. Gerade bei diesen sehr schwer betroffenen Patienten lebt das Ganze von der interdisziplinären Zusammenarbeit. Damit meine ich bewusst alle Berufsgruppen, die den Patienten versorgen.

Wie läuft das ab? Gemeinsam werden der Patient und die Situation betrachtet. Therapieoptionen werden unter Berücksichtigung tagesaktueller Be­­funde evaluiert, Behandlungsziele und Schwerpunkte gesetzt. Wenn möglich wird der Patient hier mit einbezogen. Man muss dazu wissen, dass die Covid-Patienten, solange die Lunge noch massiv betroffen ist, 16 Stunden am Tag in Bauch­lage gelagert werden. Dann werden sie wieder in Rückenlage gedreht und die Sedierung so weit als möglich reduziert. Die Patienten sollen wach werden und wenn keine Kontraindikationen bestehen, wird diese Phase dann zur Mobilisation genutzt. Ist eine Sedierungspause nicht möglich, so bleibt uns lediglich die Möglichkeit einer Atemtherapie im Bett in verschiedenen Ausgangsstellungen, sowie das passive Bewegen des Patienten. Meistens handelt es sich um schwer betroffene Patienten. Nicht nur die Lunge, sondern viele andere Organe, wie das zentrale Nervensystem, die Nieren, die Leber und der Darm sind betroffen. Bedingt dadurch haben die Patienten viele Zu- und Abgänge, wie die Beatmung, Infusionen, evtl. ECMO-Kanülen (Extrakorporale Membranoxygenierung, „künstliche Lunge”) und Dialyseschläuche. Es ist eine Herausforderung, kardiopulmonal in­­stabilen Patienten, ein adäquates Therapieprogramm anbieten zu können. Wir müssen unglaublich wach­sam und aufmerksam sein. Außerdem haben wir in den vergangenen zwei Jahren festgestellt, dass die Steuerung der Trainingsintensität bei die­sen Patienten eine Herausforderung ist. Der Zu­stand und die damit verbundenen Voraussetzungen ändern sich schnell. Wichtig ist, dass wir sie auf keinen Fall überfordern. Der Stoffwechsel scheint bei Covid-Patienten sehr katabol zu sein. Sie bauen schnell und stark an Muskelmasse ab, dementsprechend brauchen sie viel Unterstützung von uns. Wir haben es also hauptsächlich mit schwer betroffenen adynamen Patienten zu tun, die in der Frühmobilisation und Atemtherapie die maximale Aufmerksamkeit fordern. Erschwerend für uns kommt noch hinzu, dass die ganze Intervention in voller Schutzausrüstung stattfindet. Man schwitzt und hat nicht selten eine eingeschränkte Sicht durch beschlagene Schutzbrillen – ein anstrengendes Unterfangen.

Redaktion: Das klingt nach einer sehr hohen Beanspruchung für Körper und Geist im Auftrag und Sinne des Patienten. Wie wirkt sich dies auf die Zusammenarbeit im Team aus und was macht das mit der Stimmung?

Tobias Giebler: Das ist eine wirklich komplexe und persönliche Frage. Gerade in der Anfangszeit, wo wir noch nicht genau wussten, mit was wir es eigentlich genau zu tun haben, war es unglaublich belastend. Keiner wusste wie sich die Situation entwickelt, wie gut man selbst und damit auch die eigene Familie geschützt ist. Unsicherheit war ein ständiger Begleiter in dieser Zeit. Außerdem wurde einem immer wieder vor Augen geführt, wie sich die Situation darstellt und entwickeln kann, dass diese betroffenen Menschen in kurzer Zeit einer massiven Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes unterliegen und nicht häufig eben auch versterben. Die stete Konfrontation mit dem Thema Tod und das auch bei jungen, bislang gesunden Menschen war und ist eine Belastung.

Auch ohne Covid haben wir es auf der Intensiv­station mit schwer betroffenen Patienten und Schicksalen zu tun. Immer wieder haben wir aber auch Erfolgserlebnisse, wenn wir Patienten durch eine kritische Erkrankung oder einen postoperativen Verlauf durchgeschleust bekommen und wir im Verlauf sehen, wie es ihnen wieder besser geht. Das bringt Motivation. Bei Covid sehen wir das seltener und wenn ja, dann mit Abstrichen im Sinne von bleibenden Einschränkungen. Ein weiterer Punkt ist, dass die Frühmobilisation, wie ich vorher schon ansprach, nur als Teamleistung erfolg­­reich funktioniert und deshalb eine enge Zusammenarbeit notwendig ist. Am Ende des Tages ist diese gute Zusammenarbeit erfolgsentscheidend aus meiner Sicht. Die körperliche Belastung und die psychische Anforderung sind hoch. Dass diese Konstellation Stresspunkte mit sich bringt und damit Reibung erzeugt, ist denke ich klar – gerade auch im interdisziplinären Kontext, da ja jeder seine Aufgaben erledigt haben möchte. Unter den Physio-Kollegen kann man sagen, dass wir ein ganzes Stück weiter zusammengerückt sind. Durch die adynamen Patienten ist eine Mobilisation überwiegend alleine nicht möglich. Das heißt, wir sind meistens zwei Therapeuten, manchmal auch drei. Wir kombinieren die Einheiten auch immer wieder mit der Ergotherapie und Logopädie. Nicht selten werden auch pflegerische Aspekte mit einbezogen. Diese enge Zusammenarbeit in Kleinteams mit wechselnden Partnern führt dazu, dass Situationen gemeinsam gemeistert werden, Problemlösungen gemeinsam entstehen und ein reger Austauscht stattfindet. Das verbindet natürlich.

Redaktion: Wir sprechen gerade nur über die Intensivstation, wo Du arbeitest. Im Rahmen von Covid wird viel auf die Intensivstationen ge­schaut, da viele Patienten intensiv betreuungs­pflichtig sind. Wie ist denn die Situation auf den Normalstationen?

Tobias Giebler: Da ich in diesem Bereich nicht arbeite, kann ich dies aus meiner Erfahrung heraus nicht beantworten.

Redaktion: Wenn wir zurückschauen auf den Patienten und hier noch tiefer gehen, was sind Schwerpunkte in der physiotherapeutischen Tätig­keit aber auch in der interdisziplinären Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen, die mit dem Patienten arbeiten? Was sind die Interventionen, die ihr durchführt?

Tobias Giebler: Die Physiotherapie gliedert sich hier in drei Säulen. Eine Säule ist die Frühmobilisation von den ersten Übungen im Bett bis zur Gangschule. Diese findet nicht selten noch unter ECMO-Therapie statt. Wir wissen, dass Frühmobilisation mit ihren mannigfaltigen positiven Effekten einen großen Einfluss auf die Entstehung von Komplikationen, die Liegedauer auf der Intensivstation und vor allem auf das Outcome hat. Meist in die Frühmobilisation integriert ist die Atemtherapie, die zweite wichtige Säule. Hier ist unsere Erfahrung, dass wir uns bei Covid Patienten um den Erhalt der Thoraxmobilität und das Senken von Atemwiderständen zur Verbesserung der Atemarbeit über Gewebe und Muskel­techniken kümmern müssen. Ferner ist die Reduktion des Hustenreizes ein Thema. Wir kümmern uns um Sekret in der Lunge und das Management drumherum. Auch verschiedene Lagerungen, die helfen das Ventilations-Perfusions-Verhältnis in der Lunge zu verbessern, gehören dazu. Wir therapieren Belüftungsstörungen (Atelektasen/Dystelektasen) und versuchen diese zu vermeiden. Im Verlauf begleiten wir dann den Weaningprozess – also den Weg der Entwöhnung von Beatmung und der ECMO-Therapie. Wir kräftigen die Atemmuskulatur und arbeiten dann daran, dass die Patienten wieder möglichst effektiv atmen lernen und sich wieder ein physiologisches Atemmuster aneignen. Bei den Covid-erkrankten ist dies eine besondere Thematik. Immer wieder wirkt es, als haben die Patienten verlernt physiologisch zu atmen, als sei die zentrale Koordination mit betroffen. Die dritte Säule ist schlussendlich die mentale Unterstützung, der psychische Aspekt. Man muss sich klar machen, dass die Patienten in einem extremen Ausnahmezustand sind. Besuch ist nur eingeschränkt möglich, zu Beginn der Pandemie war dies gar nicht möglich. Wir werden zum engen Vertrauten und Ansprechpartner der Patienten, denn wir verbringen viel Zeit mit ihnen.

Redaktion: In der Zusammenschau all dieser Schil­derungen: Was sind die größten Herausfor­derung­en in der Arbeit mit Patienten, die an Covid-19 erkrankt sind?

Tobias Giebler: Wenn ich die Patienten betrachte, kommen diese nicht selten in Panik, mit Todesangst und Atemnot zu uns. Sie sind häufig in der Situation, dass sie nicht mehr selbst suffizient atmen können und narkotisiert sowie beatmet werden müssen.

Ihnen geht es nicht gut und sie sind allein, getrennt von ihren Angehörigen. Sie merken, wie schnell sie körperlich abbauen. Sie sind in der Ungewissheit, wie und ob es mit dem Leben weitergeht. Das ist eine extreme Situation. Mit dieser Situation klar zur kommen ist die zentrale Herausforderung, für die Patienten und für uns. Und mit uns meine ich alle Menschen, die sich um die Covid-Patienten kümmern. Das scheint mir auch für die Zukunft die größte Herausforderung zu sein. Das Ganze mit einer professionellen Distanz zu betrachten,
die Situationen gut zu reflektieren und die eigenen Ressourcen bestmöglich einzuteilen. Denn das ist unglaublich kräftezehrend – mental und physisch. Unsere Aufgabe in der Frühmobilisation ist es, Tag für Tag diese Panik und Angst der Patienten in Motivation zur Teilnahme an der Therapie zu verwandeln und Perspektiven aufzuzeigen. Die dazu nötige Energie müssen wir uns gut einteilen. Keiner weiß, wie lange wir noch durchhalten müssen.

Redaktion: Abschließend: Gibt es vielleicht noch eine schöne oder positive Anekdote aus dem Alltag.

Tobias Giebler: Wir haben immer wieder auch Patienten, die besonders einprägend sind und Ge­­schichten, die besonders berühren. Ich erinnere mich zum Beispiel gerade an eine schwangere Patientin, die zu uns auf die Intensivstation kam. Es wurde deutlich, dass die Patientin eine ECMO-Therapie benötigte und das Kind schon in der 28. Schwangerschaftswoche geholt werden musste. Die­se Frau lag bei uns und war schwer betroffen. Schließlich, nach circa 7 Wochen, war sie in der Lage wieder einige Schritte zu gehen und regel­mäßig in den Rollstuhl zu sitzen.

Ihr großer Wunsch und ihre Motivation für den täglichen harten Kampf zurück in die Mobilität war es, zum ersten Mal ihr Kind zu sehen. Von der Intensivstation aus wurde organisiert, dass ein Krankenwagen mit Inkubator in die Neonatologie gefahren ist und zusammen mit einem Kinderarzt das Baby zu uns auf die Intensivstation gebracht wurde. In einem separaten Zimmer konnten die überglückliche Mutter und ihr Kind dann zusam­­mengeführt werden. Das sind Momente, aus denen dann natürlich alle viel Energie schöpfen können!

Redaktion: Danke Dir für diesen spannenden Einblick!