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Dialyse Trainings-Therapie
Sporttherapie während der Dialyse 

Die terminal Niereninsuffizienz (TNI) führt oft zu einer Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit, was zu Einschränkungen im Alltag führen kann. Körperliches Training während der Hämodialyse zeigt jedoch signifikante positive Effekte auf Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, insbesondere bei stark geschwächten Patienten. Trotzdem bieten viele Dialyseeinrichtungen keine sporttherapeutischen Programme an, obwohl die Patienten diese gerne nutzen würden. Eine strukturierte, professionell angeleitete sporttherapeutische Intervention ist sicher und überwiegt die Risiken bei weitem. Dabei wird das Training in drei Phasen unterteilt: Aufwärmphase, Hauptphase und Ausklang. Regelmäßiges Training über einen längeren Zeitraum wird empfohlen, wobei eine optimale Belastungssteuerung und eine behutsame Steigerung der Trainingsintensität wichtig sind. Vor jeder sporttherapeutischen Intervention sollten mögliche Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Professionell durchgeführtes sporttherapeutisches Training während der Dialyse bietet den Patienten deutliche positive Effekte und kann leicht in den Behandlungsalltag integriert werden.

Lars Timm
Fachexperte Klinische Applikationen
Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz während der Hämodialyse
Die terminale Niereninsuffizienz (TNI) geht bei betroffenen Patienten fast immer auch mit einer Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit einher, was zwangsläufig zu Einschränkungen im alltäglichen Leben führt. Als wichtigste leistungsmindernde Faktoren werden in der Literatur Anämie, Azidose, Störungen im Glukosetransport, Hyperkaliämie, Polyneuropathie und Osteopathie genannt [3]. Im direkten Vergleich mit gleichaltrigen Personen ohne Nierenerkrankungen ist das Aktivitätsniveau von HDP (Hämodialyse Patienten) um ca. 35% reduziert [7]. Laut Gomes et al. 2015 erreichen nicht mal 21% der HDP das von der WHO empfohlene Mindestaktivitätsniveau von 10.000 Schritten pro Tag. Die Gründe hierfür sind vielseitig und reichen von Fatigue bis hin zu fehlenden Trainingsangeboten [5].

In weltweiten wissenschaftlichen Studien konnte bereits nachgewiesen werden, dass körperliches Training bei HDP einen signifikant positiven Effekt auf die Leistungsfähigkeit, die Lebensqualität und das soziale Leben hat [6]. Diese Effekte können bei allen Leistungsklassen beobachtet werden, jedoch ist der Effekt bei stark geschwächten Patienten noch deutlich signifikanter als bei HDP mit guter körperlicher Leistungsfähigkeit [1]. Da HDP durch die Behandlung jährlich bis zu 1.000 Stunden an die Behandlungsliege oder das Bett gebunden sind, ist ein körperliches Training während der Dialyse die optimale Lösung für die zeiteffiziente und effektive Verbesserung der Leistungsfähigkeit.
In weltweiten wissenschaftlichen Studien konnte bereits nachgewiesen werden, dass körperliches Training bei HDP (Hämodialyse Patienten) einen signifikant positiven Effekt auf die Leistungsfähigkeit, die Lebensqualität und das soziale Leben hat.
Nichtsdestotrotz zeigt eine Befragung von 2017 auf, dass ca. 2/3 der Dialyseeinrichtungen noch keine sporttherapeutischen Trainingsprogramme während der Dialyse anbieten, und das obwohl 70% der Patienten gerne ein solches Angebot nutzen würden. Die Gründe für das fehlende Angebot reichen von Platzmangel in den Einrichtungen und Finanzierungsproblemen bis hin zur Skepsis des Personals gegenüber der Trainingsintervention [8]. Eine strukturierte, professionell angeleitete sporttherapeutische Intervention ist jedoch auch bei schwer betroffenen Patienten sicher und der Nutzen überwiegt die Risiken bei weitem. Wie aber wird eine solche Trainingseinheit methodisch aufgebaut und durchgeführt?
Methodischer Aufbau einer sporttherapeutischen Trainingseinheit für HDP
Grundsätzlich wird eine solche Trainingsintervention immer in 3 Phasen unterteilt. Dabei darf der Shuntarm niemals belastet werden.
Für das wichtige Ausdauertraining sollten Bettergometer genutzt werden. Die Passivfunktion dieser Trainingsgeräte ermöglicht auch sehr schwachen Patienten die Partizipation am Trainingsangebot.
Aufwärmphase:
Jede Trainingsintervention, egal ob an gesunden oder beeinträchtigten Personen, sollte immer mit einem Aufwärmprogramm beginnen. Hierfür eignen sich besonders Aufgaben zur Verbesserung der Beweglichkeit, um die Gelenke zu mobilisieren und den Organismus auf die bevorstehende körperliche Belastung vorzubereiten. In die Mobilisierung müssen alle Körperteile mit einbezogen werden, wobei ein besonderes Augenmerk auf die Wirbelsäulenbeweglichkeit gelegt werden sollte. Essenziell für den positiven Effekt dieser Übungen ist dabei eine korrekte Anleitung und Ausführung. Ruckartige und federnde Bewegungen sollten vermieden werden.

Hauptphase:
Die Mobilisierung der Gelenke sollte durch dynamisches Dehnen der faszialen Bindegewebsstrukturen ergänzt werden. Zudem sollte die oft gestörte Koordinationsfähigkeit durch gezielte Übungen gefördert werden. Der Fokus für das Krafttraining sollte auf die Beinkraft gerichtet werden, für eine ausgewogene Entwicklung der Gesamtkörpermuskulatur müssen jedoch auch Kräftigungsübungen für den Rumpf und die oberen Extremitäten berücksichtigt werden. Bei den Kräftigungsübungen muss zwingend auf eine physiologische Körperhaltung geachtet werden, um Verletzungen vorzubeugen. Für das wichtige Ausdauertraining sollten Bettergometer genutzt werden. Die Passivfunktion dieser Trainingsgeräte ermöglicht auch sehr schwachen Patienten die Partizipation am Trainingsangebot.

Ausklang:
Den Abschluss der Trainingseinheit bilden Entspannungs- und Atemübungen, welche beruhigend auf den Patienten wirken, um Muskelverspannungen vorzubeugen. Durch Aufmerksamkeitsübungen kann der Körper bewusst wahrgenommen werden, was zu Verbesserungen des Wohlbefindens führt [4].
Wann und wie oft sollte trainiert werden?
Um eine hohe Wirksamkeit des Trainings zu gewährleisten, sollte das Training regelmäßig und über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden.
Um eine hohe Wirksamkeit des Trainings zu gewährleisten, sollte das Training regelmäßig und über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden. Empfohlen werden für HDP zwei bis drei Trainingseinheiten pro Woche in den jeweils ersten 3 Stunden der Dialysebehandlung. In diesem frühen Zeitraum der Behandlung ist der Flüssigkeitsentzug noch nicht so weit fortgeschritten, andererseits haben sich die Kaliumwerte bereits normalisiert und die Übersäuerung ist teilweise ausgeglichen. Grundsätzlich sollte eher regelmäßig mit mittlerer Belastung als selten mit hoher Belastung trainiert werden.
Belastungssteuerung
Eine optimale Belastungssteuerung ist besonders bei HDP essenziell, da sowohl Überbelastung als auch Unterbeanspruchung unbedingt vermieden werden sollten. Für die Belastungssteuerung können sowohl subjektive als auch objektive Parameter herangezogen werden.

Für die subjektive Trainingssteuerung wird häufig die RPE-Skala (auch als Borg-Skala bekannt) herangezogen. Hierbei beschreibt der Patient den subjektiv wahrgenommenen Grad der Anstrengung während des Trainings. Jedoch kann insbesondere bei ungeübten Patienten diese Selbstwahrnehmung gestört bzw. fehlerhaft sein. Diese potentielle Fehlerquelle kann durch ein behutsames Heranführen an dieses Steuerungsinstrument vermieden werden. Der Patient lernt hierbei durch unterschiedliche Übungen, die Belastung richtig einzuschätzen. Während der Hauptphase der Trainingseinheit sollte die Belastung als "etwas anstrengend" wahrgenommen werden, während der Aufwärm- und Abkühlphasen sollte sich die Anstrengung im Bereich "sehr leicht" befinden. Durch die Fehleranfälligkeit in der Selbsteinschätzung sollte das Pflegepersonal zudem regelmäßig auf mögliche Überlastungszeichen (gepresste Atmung, Blässe um Mund und Nase) achten.

Die objektive Belastungssteuerung wird meist über die Messung der Herzfrequenz durchgeführt. Anhand eines Belastungstests auf dem Fahrradergometer können genaue Vorhersagen über Belastungsniveau und Herzfrequenz gegeben werden. Ist ein solcher Test durch medizinische oder logistische Gründe nicht möglich, kann auch ein Belastungstest am Bettergometer durchgeführt werden, wobei die Belastung mit der Borg-Skala in Relation gesetzt wird. Der Test sollte bei einer Belastung von "Borg 15-16" abgebrochen werden. Anschließend wird der Trainingspuls mit der Karvonen-Formel errechnet. Empfehlungen zur Trainingspulsfrequenz, welche allein auf Formeln beruhen, sind aufgrund der hohen Herzfrequenzvariabilität und der damit verbundenen Fehleranfälligkeit nicht empfehlenswert.
Wie kann das Training gesteigert werden?
Zu Beginn des Trainings können auch schon mit geringen Belastungen deutliche Leistungssteigerungen erzielt werden. Um stetig die optimale Belastungsdosis gewährleisten zu können, muss die Trainingsintensität ständig angepasst werden. Besonders bei Patienten mit Hypertonie sollten hohe Trainingsintensitäten vermieden werden. Die Belastungssteigerung sollte sehr behutsam vorgenommen werden und zunächst durch den Umfang und nicht durch höhere Übungsintensität angepasst werden. Zudem sollte auf ausreichende Erholungsphasen geachtet werden.
Jede Trainingsintervention, egal an gesunden oder beeinträchtigten Personen, sollte immer mit einem Aufwärmprogramm beginnen.
Ausdauertraining:
  • Steigerung der Trainingsdauer
  • Erhöhung der Trainingshäufigkeit
  • Erhöhung der Trainingsintensität


Krafttraining:
  • Steigerung der Wiederholungsanzahl
  • Steigerung der Serienanzahl
  • Steigerung der Intensität
Kontraindikationen
Vor jeder sporttherapeutischen Intervention muss ein ausführliches Gespräch mit dem behandelnden Arzt stattfinden, um die Trainingsziele zu definieren und mögliche Kontraindikationen auszuschließen. Im Zuge dieser Untersuchung kann oft auch der Belastungstest zur Belastungssteuerung durchgeführt werden. Die häufigsten Kontraindikationen sind (Fuhrmann 2016):

  • Ruheblutdruck über 180/100 mmHg
  • Schwere Herzinsuffizienz
  • Nicht behandelbare Herzrhythmusstörungen
  • Serumkalium < 3,5 oder > 6,5 mmol/l
  • Neg. Base Excess < 5mmol/l
  • Zentralvenöse temporäre starre Dialysekatheter
Fazit
Bei einem professionell durchgeführten sporttherapeutischen Training während der Dialyse überwiegen die positiven Effekte bei weitem die Risiken. Die Devise für die Einrichtungen lautet also „Anfangen“. Mit geschultem Personal und den passenden Trainingsgeräten können die Patienten durch einen kleinen Mehraufwand deutlich von den Trainingseinheiten und deren positiven Effekten profitieren. Für das strukturierte Training stehen zudem schon viele vorgefertigte Trainingspläne zur Verfügung und müssen nicht neu erarbeitet werden.
Cycling
Dialyse
Fachkreise
THERA-Trainer bemo
Therapie & Praxis
THERAPY Magazin
Lars Timm
Fachexperte Klinische Applikationen
Studierte Sportwissenschaften mit dem Schwerpunkt Rehabilitation in Freiburg i.Br. und M.Sc. Sportingenieurswesen am KIT Karlsruhe.
References:
  1. Anding, Kirsten; Bär, Thomas; Trojniak-Hennig, Joanna; Kuchinke, Simone; Krause, Rolfdieter; Rost, Jan M.; Halle, Martin (2015): A structured exercise programme during haemodialysis for patients with chronic kidney disease: clinical benefit and long-term adherence. In: BMJ open 5 (8), e008709. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-008709.
  2. Borg, G. A. (1982): Psychophysical bases of perceived exertion. In: Medicine and science in sports and exercise 14 (5), S. 377–381.
  3. Daul, A. E. (2011): Körperliches Training und Dialyse. In: Nephrologe 6 (6), S. 537–547. DOI: 10.1007/s11560-011-0574-y.
  4. Fuhrmann, I.; Degenhardt, S.; Anding-Rost, K.; Krause, R.: Strukturiertes Training während der Hämodialyse. In: ReNi 2016.
  5. Gomes, Edimar Pedrosa; Reboredo, Maycon Moura; Carvalho, Erich Vidal; Teixeira, Daniel Rodrigues; Carvalho, Laís Fernanda Caldi d‘Ornellas; Filho, Gilberto Francisco Ferreira et al. (2015): Physical Activity in Hemodialysis Patients Measured by Triaxial Accelerometer. In: Biomedical research international 2015, S. 645645. DOI: 10.1155/2015/645645.
  6. Heiwe, Susanne; Jacobson, Stefan H. (2014): Exercise training in adults with CKD: a systematic review and meta-analysis. In: American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 64 (3), S. 383–393. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.03.020.
  7. Johansen, K. L.; Chertow, G. M.; Ng, A. V.; Mulligan, K.; Carey, S.; Schoenfeld, P. Y.; Kent-Braun, J. A. (2000): Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls. In: Kidney international 57 (6), S. 2564–2570. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2000.00116.x.
  8. Ohnhäuser, T.; Schloten, N. (2017): Multidimensionale Analyse der Ursachen für die niedrige Prävalenz der ambulanten Peritonealdialyse in Deutschland. Ergebnisbericht. Universität zu Köln.

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Fabian Scheffold & Isabelle Balge
Fachexperten Dialyse Traings-Therapie







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